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2018中醫醫師中醫外科考點復習：肛門直腸疾病

痔

痔的概念與分類

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。好發于20歲以上的成年人。分為內痔、外痔和混合痔。

內痔是發生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團，好發于肛門右前、右后和左側正中部位即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現。

注：膀胱截石位：病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰。

外痔是發生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復發炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現。常見外痔有結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內痔發展到二期以上時多形成混合痔。

內痔的病因病機

痔的發生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成。

內痔、外痔、混合痔的診斷

內痔分期

Ⅰ期內痔 無明顯自覺癥狀，痔核小，便時糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質軟，色紅。

Ⅱ期內痔 周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時痔核能脫出肛外，便后能自行還納。

Ⅲ期內痔 便血少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時痔核經常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復位。

Ⅳ期內痔 平時或腹壓稍大時痔核即脫出肛外，手托亦常不能復位，痔核經常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

外痔分類

結締組織性外痔 因肛門裂傷、內痔反復脫出，或產育、便秘等致使肛門周圍結締組織增生所形成的贅皮。

靜脈曲張性外痔 下蹲排便時，腹內壓增高，致使齒線下肛門緣周圍皮下靜脈曲張而形成的靜脈團瘀血。

血栓性外痔 因便秘或排便時用力努掙，致使肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外所形成的靜脈血栓。

臨床表現

癥狀 便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。

體征 可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結締組織性外痔可見肛門緣有不規則贅皮突起。內痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動性出血點。

檢查 痔主要靠肛門直腸檢查作出診斷。首先作肛門視診，內痔除l期外，其余三期均可在視診下見到，血栓性外痔表現為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質硬、觸痛明顯。

痔的治療

治療原則

對靜止、無癥狀狀態的痔無需治療，只需注意調控飲食，保持大便通暢，預防并發癥出現。

有癥狀的痔如并發出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

以非手術治療為主，癥狀嚴重、反復發作者手術治療。

一般治療

在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝人纖維性食物，養成良好的大便習慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環而減輕癥狀，血栓性外痔有時經局部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術，嵌頓性痔初期可用手法復位使脫出的痔塊還納肛門內，并防止其再脫出。

中醫治療

內治

風傷腸絡證：大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。

濕熱下注證：便血鮮紅，量多，肛內腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃膩，脈弦數。治法：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸加減。

氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼痛明顯;舌暗紅，苔白或黃，脈弦或澀。治法：清熱利濕，祛風活血。方藥：止痛如神湯加減。

脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復位，便血鮮紅或淡紅;面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏;舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補氣升提。方藥：補中益氣湯加減。

外治

熏洗法：適用于各期內痔及內痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。常用花椒鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎水，或1:5000高錳酸鉀液、潔爾陰、日舒安藥液等熏洗熱敷，以活血消腫止痛、收斂止癢。

外敷法：適用于各期內痔、外痔感染發炎及手術后換藥。常用消痔散、五倍子散等藥物外敷患處，以清熱消腫止痛、收斂止血。

塞藥法：適用于Ⅰ、Ⅱ期內痔。常用痔瘡錠、九華栓等塞人肛門內，以清熱消腫、止痛止血。

枯痔法：適用于Ⅱ、Ⅲ期內痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蝕痔核，促使痔核干枯、壞死、脫落。

注射療法 是運用具有腐蝕作用的藥物注入痔核及痔核周圍而產生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞和痔核內纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。

注射方法：

①硬化萎縮注射法：

②消痔靈注射法：是目前臨床上廣為采用的內痔治療方法。

第一步：痔上動脈區注射。即在母痔核上方正常黏膜下每點注射1:1濃度的消痔靈液2～3ml。

第二步：痔區黏膜下層注射。在痔核中部進針到肌層有肌性抵抗感后，邊退針邊注射，再將藥液以扇形注射到黏膜下層的痔血管叢中，以痔核呈彌漫性腫脹為度，每個痔核注射藥液3～6ml。

第三步：痔區黏膜固有層注射。第二步注射完畢，緩慢退針，待感有落空感時，為針尖退至肥厚的黏膜肌板上方的標志，注藥1～2ml，使黏膜呈水泡狀即可。

第四步：洞狀靜脈區注射。以1:1藥液在齒線稍上方內痔區作扇形注射，一般注藥1～3 ml。

內痔消痔靈四步注射法按上述四步注射完一個痔核后，同法注射其他痔核，一次注射總量15～30ml。注射完畢后取出肛鏡將痔核送回肛內，填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

③壞死枯脫注射法：取側臥位，常規消毒、麻醉后，用肛鏡暴露痔核或用止血鉗將痔核夾住牽出肛外，以碘伏或絡合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齒線上O.3～0.5cm處刺入痔核黏膜下層，由低到高呈柱狀緩慢注射，使痔核腫脹變白為止。同法注射其他痔核，然后取出肛鏡將痔核送回肛內。注射完畢后填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

枯痔釘療法 是運用枯痔釘插入痔核的腐蝕作用，使痔核干枯、壞死、脫落的一種傳統中醫治療內痔的療法。由于本法治療費時、并發癥多，臨床應用日漸減少。

操作方法：取側臥位，常規消毒、局部麻醉后，將內痔緩緩翻出肛外，以左手食指、中指牽引，固定痔核，用碘伏或絡合碘消毒痔核表面，右手拇、食兩指捏住枯痔釘尾段，在距齒線上O.3～0.5 cm處，沿腸壁縱軸呈25°～35°方向旋轉插入黏膜下痔核中心。一般深約1cm，每個痔核一次插入4～6根，間距0.3～0.5cm。插釘后沿黏膜外1 mm處剪去多余藥釘，防止藥釘脫落后插口出血。插釘完畢后將痔核送回肛門內，同時塞人黃連膏，敷以塔形紗布，膠布固定。

注意事項：術前囑患者排空大便或清潔灌腸1次，術后囑患者控制大便24小時。插釘時先插小的痔核，后插大的痔核;插釘不要重疊，深度以黏膜下為宜，不宜過深，亦不宜過淺，過深可引起括約肌壞死，繼發感染而疼痛;過淺則藥釘容易脫落，導致插口出血。如有出血者，可先在出血點處插入一根釘即可止血。一次插釘總數不能超過20根。

其他療法

冷凍療法 冷凍療法通過冷凍而使痔核壞死、脫落，達到痊愈的目的。適用于各期內痔，混合痔的內痔部分。

注意事項：冷凍開始數秒鐘內冷凍頭便和痔核發生黏連，此時切勿突然移動冷凍頭;術后多有便意感，有少量黏液或血性滲出液流出，個別患者有短暫性頭昏、乏力、口渴、食欲不振等癥狀，此屬正常反應，一般無需處理;在脫落時有繼發出血的可能者可用凡士林紗條壓迫止血。

激光治療 激光具有熱、光、機械壓力和電磁場四種效應，利用激光的效應可使痔核組織發生凝結、燒灼而碳化或氣化，達到切割痔核組織和凝固血管而治愈痔的目的。適用于各期內痔、混合痔及外痔。

注意事項：一次切割部位不可過多，以防止術后肛門或直腸狹窄;對較深的創口應注意防止術后出血，對動脈出血應結扎;術后切口愈合時間較緩慢者，可用低功率激光散焦照射。

膠圈套扎療法 膠圈套扎療法是通過器械將小乳膠圈套在痔核根部，利用膠圈的彈性阻斷血液循環，使痔核缺血、壞死、脫落而達到痊愈的目的。

①血管鉗套扎法：取兩把血管鉗，先將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠膠圈套在第一把血管鉗分叉處，然后用這把血管鉗垂直夾住痔核基底部，再用第二把血管鉗夾住膠圈一側，拉大膠圈并繞過痔核上端，套落在痔核根部，同時注入一些硬化劑。

②膠圈套扎器套扎法：先將肛門鏡插入肛門內，用0.1%新潔爾滅液清潔套扎部位后，由助手固定肛門鏡，術者左手持套扎器對準痔核，右手持組織鉗，從套扎圈內鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移動，將膠圈推出，結扎于痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。

結扎術 在痔核深部用粗線貫穿結扎，使痔核缺血壞死而脫落，以達到痊愈的目的。

適應證：適用于Ⅱ～Ⅲ期內痔，特別是纖維型內痔。

注意事項：術前囑患者排空大便或清潔灌腸1次;術后囑患者控制大便24小時;結扎時宜先結扎小的痔核，后結扎大的痔核;縫針穿過痔核基底部時不可深入肌層，否則可引起肌肉壞死而并發肛門周圍膿腫。

手術治療

痔切除術 適用于結締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

注意事項：不要切除皮膚過多，以免引起肛門狹窄;切口不宜超過齒線上0.2cm;術中應徹底止血，防止術后繼發出血;如痔核較多需同時切除時，應注意在每兩個切口之間保留適當皮橋(一般約為0.5～1cm)，以保持肛管及肛門周圍皮膚的正常舒縮性能。術后當日限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規換藥。

血栓性外痔剝離術 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射狀切口，切開皮膚暴露血栓，用蚊式血管鉗剝離血栓并將其取出，再用組織剪將切口邊緣修剪整齊，創面不縫合，讓其自行愈合。創面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，常規包扎、固定。

外痔剝離內痔結扎術 適用于混合痔。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉，充分顯露痔塊，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線稍上。繼用彎血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內痔基底部，在內痔基底正中用圓針粗絲線貫穿“8”字形結扎，剪去“V”字形內的皮膚和靜脈叢，使在肛門部的傷口呈放射狀。同法處理其他痔核，創面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，術畢常規包扎、固定。

外切內注結扎術 適用于混合痔，由經典的“外剝內扎術”演化改進而來。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉，待肛門括約肌松弛后用小彎止血鉗在齒線稍上方將內痔痔核夾住向外牽拉，在齒線上0.2cm處注射硬化劑或枯脫劑(方法同注射術)，然后將內痔痔核送回肛門內，再用血管鉗夾住外痔痔核，并將其提起，圍繞痔核根部，用組織剪或手術刀作一“V”字形切口，切開皮膚至肛門緣，并剝離至齒線，用組織鉗夾住痔核基底部，用絲線在鉗下結扎痔核根部，剪去多余痔核。

吻合器痔上黏膜環切術(PPH) 適用于Ⅱ～Ⅲ期內痔、環狀痔和部分Ⅳ期內痔。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先擴肛4～6指，待肛門括約肌松弛后，環狀切除齒線上2cm以上的直腸黏膜2～3 cm，套人腸吻合器，使下移的肛墊上移吻合固定。

息肉痔

息肉痔的概念

息肉痔是指直腸內黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發性和多發性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發生癌變，尤以多發性息肉惡性變較多。

息肉痔的病因病機

本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

現代醫學認為其發病可能與遺傳有關，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

注射療法、結扎法、電烙法的適應證

注射療法

適應證：適用于小兒無蒂息肉。

藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

操作：側臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5 ml，術后防止便秘。

注： 5%魚肝油酸鈉：可刺激血管內膜，促使其增生，逐漸閉塞血管使之硬化

結扎法

適應證：適用于低位帶蒂息肉。

操作：側臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結扎，然后切除息肉。

電烙法

適應證：適用于較高位的小息肉。

操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術后臥床休息1小時，1周后復查。如脫落不全，可電灼第二次。

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（責任編輯：gx）

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