三、綜合分析選擇題(共10題.每題1分。題目分為若干組，每組題目基于同一個臨床情景、病例、實例或者案例的背景信息逐題展開。每題的備選項中，只有1個最符合題意)。

(一)沙庫巴曲纈沙坦鈉片說明書的部分內容節選如下,請結合問題作答。

[適應癥]用于射血分數降低的慢性心力衰竭 NYHAII一IV級,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的風險。沙庫巴曲纈沙坦片可代替血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEⅠ)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARBA與其他心力衰竭治療藥物(例如:β受體阻斷劑利尿劑和鹽皮質激素拮抗劑)合用

[用法用量]由于與ACEI合用時存在血管性水腫的潛在風險,禁止本品與ACEI合用。如果從ACEI轉換成本品。必須在停止ACEI治療至少36小時之后才能開始應用本品。

推薦本品起始劑量為每次100mg,每天兩次。在未服用ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)的患者或服用低劑量上述藥物的患者中,用藥經驗有限,推薦本品的起始劑量為50mg,每天兩次。根據患者耐受情況,本品劑量應該每2至4周倍增次,直至達到每次200mg,每天兩次的目標維持劑量。血鉀水平>5.4mmol/L的患者不能給予本品治療。對于收縮壓(SBP)<100mHg的患者,開始給予本品治療時需慎重,注意監測血壓變化。對于100mHg≤SBP≤110 mmHg的患者,建議起始劑量為50mg,每天兩次。如果患者出現不耐受本品的情況(SBP≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害),建議調整合并用藥,暫時降低本品劑量或停用本品。

腎功能損害患者:輕度腎功能損害(eGFR60-90ml/min/1.73m2)患者不需要調整起始劑量。中度腎功能損害(eGFR30-60m1/min/1.73m2)患者應考慮起始劑量為每次50mg,每天兩次。由于在重度腎功能損害(eGFR<30ml/min/1.73m2)患者中的用藥經驗非常有限,因此這類患者應慎用本品,推薦起始劑量為每次50mg,每天兩次。

肝功能損害:輕度肝功能損害(Child-PughA級)患者不需要調整起始劑量。中度肝功能損害。( Child- PughB級)忠者的推薦起始劑量為每次50mg,每天兩次。在患者能夠耐受的情況下可以每2-4周倍增一次本品劑量,直至達到目標維持劑量每次200mg,每天兩次。

[禁忌]

禁用于對本品活性成份(沙庫巴曲、纈沙坦)或任何輔料過敏者。

禁止與ACEI合用。必須在停止ACEI治療36小時之后才能服用本品。

禁用于遺傳性或特發性血管性水腫患者。禁用于中期和晚期妊娠患者。[藥物相互作用]

在合用保鉀利尿劑(例如,氨苯蝶啶、阿米洛利)鹽皮質激素受體拮抗劑(如依普利酮)、鉀補充劑或高鉀食鹽時,可能會導致血清鉀升高以及血肌酐升高。如果沙庫巴曲纈沙坦與這些藥物合用,建議監測血清鉀。沙庫巴曲纈沙坦合用呋塞米、地高辛、華法林、氫氯噻嗪、氨氯地平、奧美拉唑、卡維地洛、左炔諸孕酮/炔雌醇復方制劑或靜脈用硝酸甘油時,沒有觀察到具有臨床意義的藥物相互作用。預計沙庫巴曲纈沙坦與阿替洛爾、吲哚美辛、格列本腺或西咪替丁之間也不存在相互作用。

[藥理作用]

沙庫巴曲纈沙坦含有腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦。

沙庫巴曲通過CLBQ657(前藥沙庫巴曲的活性代謝產物)抑制腦啡肽酶(中性肽鏈內切酶,NEP),增加腦啡肽酶所降解的肽類水平(如利鈉肽):同時通過纈沙坦阻斷血管緊張素Ⅰ的1型受體(AT1),抑制血管緊張素I的作用,還可抑制血管緊張素I依賴性醛固酮的釋放,從而在心力衰竭患者中產生心血管和腎臟保護作用。給予本品治療。對于收縮壓(SBP)<100mmlhg的患者,開始給予本品治療時需慎重,注意監測血壓變化。< p="">

對于100mmg≤SBP≤110mmlg的患者,建議起始劑量為50mg,每天兩次。如果患者出現不耐受本品的情況(SBP≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害),建議調整合并用藥,暫時降低本品劑量或停用本品。

腎功能損害患者:輕度腎功能損害(eGFR60-90ml/min/1.73m2)患者不需要調整起始劑量心。中度腎功能損害(eGFR30-60ml/min/1.73m2)患者應考慮起始劑量為每次50mg,每天兩次。由于在重度腎功能損害(eGFR<30ml/min/1.73m3)患者中的用藥經驗非常有限,因此這類忠者應慎用本品,推薦起始劑量為每次50mg,每天兩次肝功能損害:輕度肝功能損害( Child- PughA級)患者不需要調整起始劑量。中度肝功能損害(Child-PughB級)患者的推薦起始劑量為每次50mg,每大兩次。在患者能夠耐受的情況下可以每2一4周倍增一次本品劑量,直至達到日標維持劑量每次200mg,每天兩次。

101.根據說明書判斷,可用沙庫巴曲纈沙坦治療的情形是( )

A.患者,男,47歲,慢性心力衰竭,LVEF=35%,血壓120/65mmHg

B.患者,男,47歲,診斷為高血壓,生活方式干預無效,隨機血壓155/95mHg

C.患者,男,47歲,診斷為難治性高血壓,使用依那普利、氫氯噻嗪、氨氯地平治療仍未達標

D.患者,男,47歲,慢性心力衰竭伴高鉀血癥(血K+5.8mol/L),LVEF=38%

E.患者,男,47歲,慢性心力衰竭,血壓87/65mmHg

【答案】A

【解析】

102.不可與沙庫巴曲纈沙坦合用的藥物是( )

A.比索洛爾

B.螺內酯

C.呋塞米

D.貝那普利

E.氨氯地平

【答案】D

【解析】

103.關于沙庫巴曲纈沙坦的使用注意事項,錯誤的是( )

A.沙庫曲纈沙坦不能與阿替洛爾、吲哚美辛或西咪替丁合用

B.從ACEI轉換為沙庫巴曲纈沙坦時,應停用ACEI36小時后方可轉換

C.輕、中度腎功能不全患者可使用沙庫巴曲纈沙坦

D.輕、中度肝功能損害患者可使用沙庫巴曲纈沙坦

E.孕中、晚期婦女禁用沙庫巴曲纈沙坦

【答案】A

【解析】

(二)患者,女,55歲,既往體健、無基礎疾病史。就診訴″食欲增加伴多汗、怕熱2月余,煩躁、體溫升高1日”。查體見心率120次/分,血壓120/75mmHg,呼吸20次/分,體溫37.5°C,甲狀腺II度腫大:甲功三項:FT46.91pmol/LFT18.52pmol/L,TSHO.01mU/L,心電圖示:竇性心動過速:血常規、肝腎功能無明顯異常。診斷:甲狀腺功能亢進癥。處方藥物:甲巰咪唑10  mgbid,普萘洛爾10 mgtid。

104.該患者治療過程中需關注藥物不良反應,立即停用甲巰咪唑的情況是( )

A.血小板計數下降

B.淋巴細胞計數下降

C.粒細胞缺乏癥

D.關節痛

E.肝酶異常

【答案】C

【解析】

105.該患者在接受藥物治療期間,不必定期監測的指標是( )

A.血常規

B.肺功能

C.肝腎功能

D.血壓與心率

E.甲狀腺功能

【答案】B

【解析】

106.可能與甲巰咪唑發生藥物相互作用,應謹慎與其聯用的藥物是( )

A.甘草酸二銨

B.鯊肝醇

C.利可君

D.華法林

E.美托洛爾

【答案】D

【解析】

107.該患者用藥2月余,午后突發心慌、饑餓急進食可短時緩解,但癥狀仍反復出現。自測血110/70mmHg、隨機血糖2.8mmol/L。出現此現象的可能原因是( )

A.甲巰咪唑促胰島素分泌作用

B.普茶洛爾致血壓過低

C.甲巰咪唑致胰島素自身免疫綜合征

D.甲狀腺功能緩解初期的常見不良反應

E.普萘洛爾致血糖過低

【答案】C

【解析】

(三)患者，女，52歲，因“閉經1年,潮熱、情緒波動、嚴重失眠半年”就診,臨床診斷為“更年期綜合征”。擬給予的藥物治療方案為:戊酸雌二醇看片,每日1次,每次1mg,醋酸甲羥孕酮片,每日1次,每次2mg。

108.應用此方案前,需排除的用藥禁忌證為( )

A.骨質疏松癥

B.血栓性靜脈炎

C.泌尿系統感染

D.血脂異常

E.腰椎間盤突出癥

【答案】B

【解析】

109.患者在治療過程中,應立即停藥的形是( )

A.突破性出血

B.乳房觸痛或增大

C.白帶增多

D.體重增加

E.糖耐量異常

【答案】A

【解析】

110,關于更年期綜合征婦女使用激素替代治療的說法,錯誤的是( )

A.應在絕經后6年之內開始

B.可以降低絕經后婦女心腦血管病發生風險

C.絕經后使用雌激素可緩解更年期癥狀,但增加患糖尿病的風險

D.激素替代療法應結合患者情況個體化制定

E.可以降低絕經后婦女骨質疏松癥的發生風險

【答案】B

【解析】

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