第十一章 鎮(zhèn)痛藥

疼痛：傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗，常伴有自主神經(jīng)活動、運動反射與情緒反應對機體起保護作用傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(如K+、H+.5-HT、組胺、緩激肽、前列腺素等)，這些物質作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺傳入沖動而致疼痛。

鎮(zhèn)痛藥：是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒(恐懼、緊張、不安等)的藥物。

一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

阿片：是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。

阿片受體：①丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質密度較高---這些結構與痛覺的感受和整合有關。

②邊緣系統(tǒng)及藍斑核密度最高---與情緒、精神活動有關。

耐受性：是指長期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的效應。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強。

嗎啡

【藥理作用】

1. CNS系統(tǒng)

★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：選擇性激活脊髓膠質區(qū)、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用;激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應， 并可伴有欣快感(是造成患者強迫性用藥形成依賴性的主要原因);對多種疼痛有效(對鈍痛的作用>銳痛)

▲⑵ 鎮(zhèn)咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。

▲⑶ 抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低;劑量增大，抑制作用增強。抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因。

▲⑷縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。

▲(5)其它: 興奮延腦化學感受區(qū)( CTZ )→惡心、嘔吐。

▲2. 平滑肌

⑴ 胃腸道： 提高胃腸平滑肌張力,減緩推進性蠕動，使內容物通過延緩，水分吸收增加;

提高回盲瓣及肛門括約肌張力，腸內容物通過受阻。

⑵ 膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導致上腹部不適甚至引起膽絞痛(阿托品可緩解)。

(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘;(4)提高膀胱括約肌的張力，導致排尿困難，尿潴留;

(5)降低子宮張力，對抗催產(chǎn)素對子宮的收縮作用，延長產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。

▲3. 心血管系統(tǒng)

⑴ 擴張血管、降低外周阻力，有時引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運動中樞、促組胺釋放有關。

(2)間接擴張腦血管而使顱內壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴張的結果。顱腦損傷，顱內壓升高者禁用。

★【臨床應用】

★1 . 鎮(zhèn)痛: 對多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效時的短期應用。

★2.心源性哮喘輔助治療:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導致呼吸困難。

依據(jù): ①嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕 心臟負擔;②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒;③抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。

3.止瀉：阿片酊—單純性腹瀉

【不良反應】久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性;

過量引起急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹;

搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥。

▲可待因

作用與嗎啡相似，但強度較弱：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10～1/12左右;鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4左右。

▲用于中等程度的疼痛和劇烈干咳

二、人工合成鎮(zhèn)痛藥

★哌替啶(度冷丁)

【藥理作用】

1、鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/7-1/10);2、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當。

3、提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時間短，較少引起便秘和尿潴留。

★【臨床應用】

①鎮(zhèn)痛：劇痛(創(chuàng)傷、術后等);晚期癌癥的鎮(zhèn)痛;絞痛(與解痙藥合用);分娩痛(產(chǎn)前2-4不用)

②心源性哮喘和肺水腫;③麻醉前給藥。鎮(zhèn)靜、誘導麻醉;④人工冬眠。(與氯丙嗪、異丙嗪合用)

美沙酮——與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。

適用于創(chuàng)傷、手術及晚期癌癥等所致劇痛;可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。

芬太尼——強效鎮(zhèn)痛藥(嗎啡的80-100倍)，一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術或醫(yī)療檢查。

二氫埃托啡——為我國生產(chǎn)的強鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動m受體，對d、k受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。

▲噴他佐辛——部分激動劑(激動κ受體和阻斷μ受體)

①鎮(zhèn)痛作用:強度為嗎啡的1/3;②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍;③對心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關。)

用于各種慢性疼痛,對劇痛的止痛效果不及嗎啡

三、其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定——為延胡索乙素的左旋體

有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱;對慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差;用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。

四 、阿片受體阻斷藥

納洛酮、納曲酮——對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μ>κ>δ;

用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷

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（責任編輯：lqh）

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