一、病史采集

簡要病史：患者，男性，38歲，反復上腹部疼痛15年，黑便1天。

請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現病史及相關病史內容寫在答題紙上。

標準答案：

請核對您的答案，并根據以下內容給自已打分：

(一)現病史的采集：共10分

1.發病誘因：受涼、飲酒、進食關系等等。(1分)

2.腹痛的規律、性質、加重和緩解的因素。(2分)

3.大便的色澤、量、性狀、次數等。(2分)

4.有無返酸、打膈、嘔血、心慌、頭暈等伴隨癥狀。(2分)

5.發病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6.診療經過：是否就診過，相應的輔助檢查及結果，應用過何種治療及效。(2分)

(二)其它相關病史：共3分

1.有無藥物過敏史，手術史。(1分)

2.是否有過慢性胃腸病、肝病史等，是否有服非甾體類消炎藥史。(2分)

(三)問診技巧得分：

1.能圍繞病情詢問。(1分)

2.條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

二、病歷分析——中毒型細菌性痢疾

[病例摘要]

女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重 18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)

(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發紺，心率快，血壓低(休克型表現)

3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質激素應用

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

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（責任編輯：中大編輯）

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