臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學知識點精講

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第四節(jié) 腫瘤

考綱要求：

1.概述

(1)概念(2)組織結構

2.腫瘤的生物學行為

(1)腫瘤的異型性(2)腫瘤的生長(3)腫瘤的擴散和轉移(4)良、惡性腫瘤的區(qū)別

(5)交界性腫瘤的概念(6)腫瘤對機體的影響

3.腫瘤的命名和分類

(1)腫瘤的命名原則(2)癌前病變、非典型增生、上皮內瘤及原位癌的概念

(3)癌與肉瘤的區(qū)別

4.常見的上皮性腫瘤

(1)上皮組織良性腫瘤(2)上皮組織惡性腫瘤

5.常見的非上皮性腫瘤、

(1)良性間葉組織腫瘤(2)惡性間葉組織腫瘤(3)其他類型腫瘤

6.腫瘤的病因學和發(fā)病學

(1)腫瘤發(fā)生的分子生物學基礎(2)常見的化學、物理和生物性致癌因素

(3)影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內在因素

1.概述

1. 腫瘤的概念：腫瘤是在各種致瘤因子作用的長期作用下，機體局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致克隆異常增殖的新生物。常表現(xiàn)為局部腫塊，是一種常見病、多發(fā)病，其中惡性腫瘤是目前對人類危害最嚴重的一類疾病。

腫瘤增殖一般是克隆性，正常細胞轉變?yōu)槟[瘤細胞后具有異常的形態(tài)、代謝和功能，不同程度失去分化成熟能力，具有相對自主性，與機體不協(xié)調，有害無益。

生理狀態(tài)與炎癥損傷修復的細胞增殖有本質區(qū)別。

2. 組織結構：分為實質和間質

(1) 實質：腫瘤細胞，是腫瘤的主要成分，腫瘤的生長代謝特性及腫瘤對機體的影響取決于實質細胞，也是其分類和命名的依據(jù)。

(2) 間質：纖維結締組織及其血管，各種腫瘤基本相同，對腫瘤實質起營養(yǎng)和支持作用。其內血管支持腫瘤生長，常有淋巴細胞浸潤。

二 腫瘤的生物學行為

1. 腫瘤的異型性：腫瘤組織在細胞形態(tài)和組織結構上，與其起源的正常組織有不同程度的差異，稱為異型性。

(1) 異型性反映腫瘤的成熟程度，即分化程度。

ø 分化程度是腫瘤細胞和組織來源的細胞和組織在形態(tài)和功能上的相似程度。

ø 腫瘤實質細胞與其來源的正常細胞形態(tài)和功能上相似，分化程度高或分化好，異型性小。

ø 良性腫瘤分化程度高，而惡性腫瘤分化差。

(2) 可分為結構異型性和細胞異型性

ø 腫瘤組織結構異型性：腫瘤組織在空間排列方式和正常組織的差異稱為組織結構的異型性。良性腫瘤診斷主要依靠組織結構異型性，與來源組織不同;惡性腫瘤組織結構異型性明顯。

ø 腫瘤細胞的異型性：良性腫瘤細胞異型性小，惡性腫瘤異型性大

ü 瘤細胞的多形性：大小、形態(tài)很不一致。

ü 瘤細胞核的多樣性：胞核形態(tài)不規(guī)則，大小不一，染色質顆粒不均勻。核大、核漿比例大、核深染，核仁肥大，數(shù)目增多，分裂多見，尤其是不對稱性、多極性、頓挫等病理分裂象。總結一句話：核大深染分裂多。

ü 瘤細胞質的改變：核糖蛋白體增多，嗜堿性，可產生多種物質，如糖原和色素等。

2. 腫瘤生長

(1) 生長速度：成熟度高、分化好，生長緩慢;成熟度低、分化差生長快。與下列因素有關

ø 生長分數(shù)：腫瘤群體細胞處于增殖階段(s+g2期)的細胞比例。越大生長越快。一般腫瘤轉化初期生長分數(shù)高，隨著分化而降低，維持在20%。

ø 瘤細胞的生成與丟失：新細胞產生和原有細胞的凋亡而丟失，兩者之間平衡狀態(tài)。

ø 腫瘤血管生成：即實體腫瘤在機體內誘導形成的新生血管。是腫瘤生長、浸潤和轉移的前提。

(2) 腫瘤的生長方式

ø 膨脹性生長：大多數(shù)良性腫瘤的生長方式。不侵襲周圍組織，腫瘤常有完整胞膜，與周圍組織分界清楚，手術容易完整切成，術后不易復發(fā)。

ø 外生性生長：發(fā)生在體表、體腔和管道器官表面的腫瘤向表面生長形成突起的乳頭狀、菜花狀腫物。良惡性腫瘤均可，但惡性腫瘤向基底浸潤。

ø 浸潤性生長：大多數(shù)惡性腫瘤生長方式。瘤細胞浸潤周圍組織間隙、淋巴管、血管并破壞周圍組織，與鄰近組織緊密連接而無明顯界限，手術不易切凈。

3. 腫瘤的擴散和轉移：惡性腫瘤的特征，是浸潤的繼續(xù)發(fā)展

(1) 直接蔓延：惡性腫瘤由原發(fā)部位連續(xù)不斷的沿著組織間隙、淋巴管、血管和神經束衣繼續(xù)浸潤生長，破壞鄰近正常器官或組織，稱為直接蔓延，如晚期子宮頸癌向前蔓延至膀胱，向后至直腸。

(2) 轉移：惡性腫瘤從原發(fā)部位浸入血管、淋巴管或體腔，在遠處器官繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，稱為轉移。新的腫瘤稱為轉移瘤或繼發(fā)瘤，常見方式如下

ø 淋巴道轉移：上皮來源的惡性腫瘤最常見的方式。癌細胞侵入淋巴管，到達局部淋巴結。如肺癌轉移到肺門淋巴結;外上象限乳腺癌轉移到同側腋窩淋巴結。癌細胞先進入淋巴結的邊緣竇，淋巴結腫大，融合。按淋巴引流方向，逐漸轉移，最后經胸導管入血，繼發(fā)血道轉移。

ø 血道轉移：肉瘤最常見的轉移形式。瘤細胞直接侵入血管(主要是毛細血管靜脈)，隨血流到達遠處器官，形成轉移。運行途徑與栓塞類似：體靜脈的瘤細胞肺轉移;門靜脈形成肝轉移，如腸癌;肺靜脈的全身臟器轉移，如腦、骨和腎。侵入胸、腰、骨盆靜脈的瘤細胞，進入脊椎靜脈叢，如前列腺癌轉移到脊柱、腦，而無肺轉移。

肺轉移最常見，其次是肝，轉移瘤邊界清楚，多個散在存在，靠近器官表面。

ø 種植性轉移：體腔器官的惡性腫瘤蔓延至器官表面穿入體腔，瘤細胞脫落并種植在體腔及體腔各個臟器表面。如胃癌穿破漿膜，癌細胞脫落并種植在腹膜、大網膜。

4. 良惡性腫瘤的區(qū)別：大體、分化、核分裂、生長速度、生長方式、壞死出血等繼發(fā)改變、復發(fā)、轉移、對機體影響等。各方面惡性腫瘤都比良性腫瘤兇險。

5. 交界性腫瘤：一類組織學形態(tài)和生物學行為介于良惡性腫瘤之間的腫瘤稱為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液或黏液性乳頭狀囊腺瘤，一定條件下惡變。

6. 腫瘤對機體的影響：不同腫瘤影響不盡相同

(1) 良性腫瘤

ø 局部壓迫和阻塞：與腫瘤發(fā)生部位和繼發(fā)改變有關，體表腫瘤少數(shù)引起壓迫，一般無影響。腔道及重要器官中的腫瘤可引起嚴重后果。

ø 繼發(fā)性改變：偶爾發(fā)生繼發(fā)性改變，如子宮黏膜下肌瘤，伴子宮內膜淺表糜爛或潰瘍，可引起出血和感染。

ø 激素增多癥狀：內分泌腺的良性腫瘤分泌過多激素影響全身，如垂體前葉嗜酸性細胞腺瘤引起巨人癥。

(2) 惡性腫瘤

ø 繼發(fā)性改變：因浸潤、壞死并發(fā)出血、穿孔、病理性骨折及感染。如肺癌咯血，食管癌形成食管氣管瘺，晚期導致免疫力低下，并發(fā)各種感染。

ø 惡病質：惡性腫瘤晚期機體嚴重消瘦、無力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)，導致患者死亡。

ø 異異位內分泌綜合征和旁分泌綜合征

ü 有些非內分泌腺發(fā)生的腫瘤能產生或分泌激素或激素類物質，而引起內分泌紊亂，出現(xiàn)相應的臨床癥狀，稱為異位內分泌綜合征，產生腫瘤稱為異位內分泌腫瘤。多為惡性，以癌居多。如肺小細胞癌、胃癌等。

ü 由于腫瘤的產物(包括激素)、異常免疫反應或其他不明原因，引起內分泌、神經、消化、造血、骨關節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應的臨床癥狀，稱為副腫瘤綜合征。異位內分泌綜合征屬于其中一種，有助于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。

例題一：診斷惡性腫瘤的組織學依據(jù)主要是

a. 細胞漿呈嗜堿性 b.細胞核增大 c.細胞異型性明顯 d.細胞體積增大 e.可見核分裂象

答案二：c ，其余選項均屬于異型性中細胞異型性的部分內容。

例題：癌轉移至淋巴結時，首先出現(xiàn)在

a. 邊緣竇 b.髓竇 c.淋巴濾泡內 d.副皮質區(qū) e.淋巴結門部

答案：a，癌的淋巴結轉移首先至邊緣竇，而后隨淋巴引流進行轉移。

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