居民健康檔案的建立與管理是健康管理師考試大綱第八章第3節的內容，為了幫助參加健康管理師考試的考生更好的復習，中大網校整理以下內容，希望對您有幫助！

第三節 居民健康檔案的建立與管理

居民健康檔案是衛生保健服務中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進）過程的規范、科學記錄。通過建立個人、家庭和社區健康檔案，能夠了解和掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，了解社區居民主要健康問題和衛生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區衛生服務中心需要建立完善的社區居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性地開展系統的社區衛生服務。

一、建立居民健康檔案的基本要求

1.資料的真實性

健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應能真實地反映居民當時的健康狀況，如實地記載居民的病情變化、治療經過、康復狀況等詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調查獲取真實的結果，絕不能想當然地加以描述。已經記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫學效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實可靠。

2.資料的科學性

居民健康檔案作為醫學信息資料，應按照醫學科學的通用規范進行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關規定，做到準確無誤，符合標準。實際工作中經常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標準，健康問題的描述符合醫學規范。

3.資料的完整性

居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內容必須完整。這種完整性一是體現在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應該包括個人、家庭和社區3個部分；二是所記錄的內容必須完整，如居民個人健康檔案應包括病人的就醫背景、病情變化、評價結果、處理計劃等。

4.資料的連續性

以問題為導向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統的以疾病為導向的記錄方式有顯著區別。以疾病為導向的記錄方式是以病人某次患病為一個完整資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續性的資料。而以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動態變化記錄下來。

5.資料的可用性

一份理想的健康檔案不應成為一疊被隔離在柜子里，長期貯存起來的“死資料”，而應該是保管簡便，查找方便，能充分體現其使用價值的“活”資料。這就需要我們對健康檔案的設計一定要注重科學合理，記錄格式要簡潔明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞和關鍵句。

二、個人健康檔案

個人健康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和。

個人健康檔案包括兩部分內容：一是以問題為導向的健康問題記錄；二是以預防為導向的記錄。以問題為導向的健康問題記錄通常包括病人的基礎資料、個人生活行為習慣記錄、健康問題描述、健康問題隨訪記錄、轉會診記錄等。以預防為導向的記錄通常包括預防接種、健康體檢記錄等，通過預防服務的實施，達到早期發現病患及危險因素，并加以干預的目的。結合兩方面要素，個人健康檔案包括3類表格：居民基本情況、健康體檢表、服務記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、計劃免疫記錄表、會診與轉診記錄表）等。

（一）問題為導向的記錄

個人基礎資料、問題描述、健康問題隨訪記錄、轉會診記錄構成了以問題為導向記錄方式的基本要素。

1.基本資料

個人的基礎資料包括：①個人的人口學資料，如年齡、性別、教育程度、職業、婚姻狀況、種族、社會經濟狀況、家庭狀況及家庭重大事件。②健康行為資料，如吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫行為等。③臨床資料，如病人的主訴、過去史、家族史、個人史（藥物過敏史、月經史、生育史等）、各種檢查及結果、心理精神評估資料等。

2.健康問題隨訪記錄表

健康問題隨訪記錄表（ flow sheet）是對某一主要健康問題的進展情況進行跟蹤的動態記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內容一般為事先設定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉診原因等。

在實際工作中，通過使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問題的進展，并對干預效果作出及時的評估。若對該表格記錄資料定期進行小結，不僅可以達到以上目的，還有助于健康管理者自我學習和加強臨床經驗的積累。

（二）健康體檢：

健康體檢是根據不同性別、年齡、職業、針對社區的主要健康問題和健康危險因素，為個人設計的終身性定期健康檢查，因其具有很強的科學性、系統性和針對性，所以是各國全科醫生日常診療工作中的重要內容。

實施健康體檢，首先要為個體設計好健康檢查計劃，一生中應做哪些檢查？各項檢查最合適年齡段是什么？檢查間隔的時間以多少為好？這些都應根據不同性別、年齡、職業和健康狀況來決定。因此，嚴格地說，每個人都有一個適合自己的健康方案，但是這個個體健康方案的設計應建立在明確社區診斷的基礎上，也就是說我們可以通過社區診斷中獲得的社區人群健康資料，設計出一個普遍適應于社區人群的通用方案。例如，該地區直腸癌的好發年齡是46 - 65歲，那么做直腸指檢的對象可設在40 - 70歲的居民。如果有人在尚未進入某種疾病的好發年齡時，已有高危因素存在，那就應該提前接受檢查，而且檢查的間隔周期要短于普通人群。

三、家庭健康檔案

家庭健康檔案（ family health record）是居民健康檔案中的重要組成部分，其內容包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述、家庭各成員的個人健康記錄和家庭生活周期健康維護記錄。

家庭健康檔案在各國建立和使用的形式不一，但以全科/家庭醫學的專業特點，要求全科醫生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素，并充分利用家庭資源為患者服務。下面詳細論述家庭健康檔案的具體內容。

1.家庭基本資料

家庭基本資料（ family profile）包括家庭各成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業、教育程度、宗教信仰、健康資料等，以及家庭類型，內在結構、居住環境等。

家庭基本資料收集的途徑除了常見的首診詢問病人之外，還有家庭醫生獨特的方式，即通過家訪和與病人及家庭長期的良好醫患關系，使得家庭醫生掌握的有關病人家庭的資料更豐富，真實、可靠。這些資料，可以用多種方式記錄下來，如病歷、表格、家系圖等，以便供社區衛生服務團隊中的其他成員共享。

2.家系圖

家系圖（ genogram）是以繪圖的方式來描述家庭結構、醫療史、家庭成員疾病間的遺傳聯系、家庭關系及家庭重要事件等，它可以使醫生快速地掌握大量信息，評判家庭成員的健康狀況，家庭生活周期、家庭功能以及在家庭資源等資料的最好工具。

繪制家系圖的目的是要對家庭背景和潛在的健康問題作出了一個實際的總結，所用的技術和符號應是醫生認為在醫療中最有意義、最方便使用的。

繪制家系圖時應遵循以下原則：

（1）繪制家系圖時所使用的符號盡量簡單，代表各種問題的符號應盡可能無須解釋，標注信息盡量簡明扼要，以便馬上找出所需的信息。

（2）繪制時可以從最年輕的一代開始，也可以從中間開始，一般是從家庭中首次就診的病人這一代開始，向上下延伸。

（3）標準的家系圖應描述3代或3代以上的家人，包括夫婦雙方的家庭成員。

（4）長輩在上，晚輩在下；同輩中，長者在左，幼者在右；夫妻中，男在左、女在右；同一代人應位于同一水平線上，符號應大小相等。

（5）代表每個人的符號旁邊，應標記姓名、出生年月日、重大生活事件及其發生的時間、遺傳病、慢性病等。

（6）用虛線圈出同一處居住的成員。

（7）家系圖繪制可一次完成，也可在照顧病人的過程中逐漸完成。

3.家庭主要問題目錄及描述

主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發生的較為重大的生理、心理和社會問題，家庭功能評價結果等。

家庭問題的診斷需要征得服務對象的知情同意，家庭生活周期的劃分對社區醫生實施以家庭為單位的照顧有較大幫助。社區醫生可根據家庭所處生活周期的不同階段，對家庭提出保健指導建議，并可用表格記錄家庭所在周期出現的健康問題以及干預的措施等。

4.家庭成員的健康記錄

在家庭健康檔案中，每一個家庭成員應有一份自己的健康資料記錄，主要內容同個人健康檔案，詳見第二節個人健康檔案部分。

四、社區健康檔案

社區健康檔案是記錄社區自身特征和居民健康狀況的資料庫。健康管理者可根據社區健康檔案中所收集的資料進行社會居民健康需求評價，最終達到以社區為導向進行整體性、協調性醫療保健服務的目的。較完整的社區健康檔案一般包括社區基本資料、社區衛生服務資源、社區衛生服務狀況、社區居民健康狀況等項內容。

（一）社區基本資料

1.社區的自然環境狀況

社區的自然環境狀況包括：社區所處的地理處置、范圍、自然氣候及環境狀況、衛生設施和衛生條件、水源、交通情況、宗教及傳統習俗等。不同社區的自然狀況間可能存在著很大區別，影響社區居民的危險因素也會有所不同，導致社區存在的衛生問題不同，社區健康檔案中，這部分資料可以用社區地圖的形式來表示。

2.社區的經濟和組織狀況

社區的經濟和組織狀況包括：社區居民的人均收入、消費水平，社區的各種組織機構，尤其是與全科醫療服務相關的一些組織和機構，如街道辦事處、居委會、健康促進會、志愿者協會等。了解社區的經濟和組織狀況對全科醫生開展社區健康促進和進行慢性病管理等服務大有幫助。

3.社區動員潛力

社區動員潛力是指社區內可被動員起來參與和支持社區居民健康服務活動的人力、物力和財力資源。通常這些資源是要靠全科醫生或相關人員來發現或開發的。

社區基本資料的收集，有利于健康管理者了解其所服務社區居民健康狀況，對健康管理者的個體化服務或群體服務具有較為重要的意義。

（二）社區衛生服務資源

社區的衛生服務資源包括：社區的衛生服務機構和衛生人力資源狀況兩部分。社區衛生服務機構是指社區內現存的、直接或間接服務于社區居民的專業衛生機構。健康管理者對這些資料的掌握，有利于社區居民的協調性服務，也利于健康管理者向同行進行業務咨詢，充分利用社區內資源。而社區衛生人力資源，則是指在社區中各類醫務人員及衛生相關人員的數量、年齡的結構、職稱結構和專業結構等。以上資料可以用圖或表格來反映。

（三）社區衛生服務狀況

1.一定時期內的病人就診原因分類、常見健康問題的種類及構成、門診量、門診疾病種類及構成；轉會診病種及轉至單位和科室、轉會診率、轉會診的適宜程度分析等。

2.家庭病床數、家庭訪問人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等。

3.住院情況統計，包括住院率、患病種類及構成、住院的時間等。

（四）社區居民的健康狀況

社區居民的健康狀況包括：社區的人口學資料；社區居民健康問題的分布及嚴重程度；社區居民健康危險因素評估，如飲食習慣、生活壓力事件、就醫行為、獲得衛生服務的障礙等；社區人群的發病率、患病率及疾病構成、病死率及殘疾率；社區疾病譜及死因譜等。

1.社區人口資料

包括：社區的總人口數。年齡性別構成、職業、負擔人口比例、教育程度、文化構成、婚姻構成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。此類資料的收集可用表格的形式來反映。

2.社區患病資料

社區患病資料包括社區人群的發病率、患病率、社區疾病譜等內容。

3.社區死亡資料

常用的死亡指標有死亡率、社區死因譜、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區死亡順位等。全科醫生可以根據具體情況統計以上資料。

4.危險因素調查、評估與干預

通過問卷調查、個人健康檔案資料的積累或其他形式收集社區人群中危險因素的情況，來分析該社區居民健康危險因素評估結果，提出該社區居民健康危險因素的干預手段與方法，主要目的是用客觀數據來提示患者，激勵其改變不健康的生活方式和行為習慣，提高社區居民的健康水平。

五、健康檔案的管理

（一）健康檔案建立和使用的基本原則

建立健康檔案的主體為鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）或村衛生室（社區衛生服務站）的門診、住院、預防保健等科室的醫務人員。建立健康檔案的基本原則應體現在以下幾點：

1.自愿為主，多種方式相結合

在居民自愿基礎上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統一的方式建立健康檔案。

2.體現健康管理和連續性服務的特點

健康檔案是在傳統意義的基礎上擴大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現健康管理和連續性服務的特點。

3.科學性與靈活性相結合

檔案管理首先不能遠離醫務人員，以免由于利用不便，成為實際意義的死檔。同時保持健康檔案的科學性，對上門接受服務的人群一個家庭一套。由于目前的人力、物力、財力的條件限制，不要求為所有轄區居民建立健康檔案，可分批、有重點地針對重點人群先行建立檔案并進行動態管理，也可對參加新型農村合作醫療的人群先行建立健康檔案。

（二）健康檔案的建立

1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。

3.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。當已建檔居民復診或隨訪時，應持居民健康檔案信息卡，由導診人員從居民健康檔案室調取該居民的健康檔案，由接診醫務人員根據復診或隨訪情況，填寫相應表格或欄目，并補充和更新主要問題目錄

（三）健康檔案的保管和存放

1.健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

2.鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。

3.統一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。

4.按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、寫規范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。

5.健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

（四）健康檔案的使用

1.首次建檔

在居民初次接受健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發放居民健康檔案信息卡，以備復診或隨訪時使用。首次建檔建議由鄉鎮衛生院醫務人員負責，村衛生室醫務人員協助完成。

為建檔居民準備文件袋（夾），在文件袋（夾）外面填寫家庭地址、戶主姓名、聯系電話等信息。文件袋（夾）內包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉鎮衛生院或村衛生室。

2.疾病復診

復診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫護人員（或導診人員）根據信息卡信息調取健康檔案并轉給接診醫生。

日常復診或隨訪者（包括一般人群的門診復診、慢性病管理對象門診復診或隨訪、婦女或老年人門診復診或隨訪、孕婦或兒童系統保健管理對象門診復診或隨訪等），由導診人員（醫務人員）到健康檔案室（或柜）調取復診或隨訪者的個人健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生，接診醫生應首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關內容。最后負責健康檔案的歸檔。如果就診地點與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉衛生院與村衛生室開工作例會時將信息雙向反饋的方法。

對于需要轉、會診的病人，接診醫生應同時填寫轉、會診記錄、住院記錄（注：需轉入上級醫院的病人，耍填寫雙向轉診二聯單，并將存根粘貼在轉診記錄表中）。對于住院的病人，應在病人出院3天后進行隨訪并補充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。

對周期性健康檢查的服務對象，檔案的調取與居民日常復診或隨訪時相同，須由醫護人員（導診人員）到健康檔案室調取隨訪者的個人健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生。接診醫生或責任醫生應根據周期性檢查表的內容，為就診者進行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習慣及預防接種情況表，并根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生或責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。

3.健康隨訪

當確定了入戶服務或隨訪對象后，由入戶服務的醫護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應健康檔案內容（包括補充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。

責任醫生應每天核查當日應完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復診，醫生需要按照有關管理規范主動進行隨訪，保證健康管理的連續性。

對無特殊隨訪要求的人群，責任醫生或護士應按年度進行健康風險評估，周期性健康體檢應主要由鄉鎮衛生院完成。

負責隨訪的醫務人員，原則上要與居民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫或部分鄉鎮衛生院醫務人員完成。鄉鎮衛生院負責對隨訪工作進行管理，要有轄區隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責任人進行監督。

（五）健康檔案的信息化管理

新醫療改實施方案明確提出，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案，并實施規范管理。但全國的許多地區在建立健康檔案的過程中，并沒有對居民健康檔案進行及時的更新、補充與完善，使得大部分檔案成為“死檔案”。為了讓居民健康檔案得以充分利用，信息化管理是一條重要路徑。以電子健康檔案（ electronic health record，EHR）為切入點連通現在的“信息孤島”是當前開展健康檔案工作的重中之重。電子健康檔案是以電子化方式管理的有關全人全程健康狀態和醫療保健行為的信息檔案，包括個人從生命孕育開始的健康體檢結果、計劃免疫記錄、既往病史、健康保健措施、各種檢驗檢查和治療記錄、藥物過敏史等。按建檔目的和目標人群分為城市居民電子健康檔案與農村居民電子健康檔案。建立EHR的意義在于促使社區衛生服務模式的轉變，實現健康檔案的動態與規范管理，有針對性地開展健康促進和疾病防治工作，提高全體居民的健康水平和生活質量。

電子健康檔案（ EHR）作為健康管理體系的核心內容與工作基礎，是開發健康管理信息化平臺的核心內容，為使兩者能有機的結合在一起，電子健康檔案的信息化與規范管理至關童要。構筑區域共享的健康信息平臺，能讓居民健康檔案變得更加方便實用。在建立健康檔案之初，就需要統一的規劃和設計，高標準、高起點，為今后信息資源共享和醫療衛生機構間互聯互通打下基礎。由于電子健康檔案提供的海量數據有助于提高衛生服務體系的運作、監控和管理能力，衛生主管部門應該有參與的積極性。借助EHR，健康管理對象（居民）能夠以更低的成本，得到更好的健康服務，因此也愿意參與其中。

健康檔案的信息化管理是健康檔案規范管理在技術手段上的一大突破，也是將來健康檔案實現無紙化管理的重要載體。實現健康檔案信息化管理為方便群眾就醫，加強醫務人員績效考核奠定了基礎，信息網絡平臺的建立也為及時更新檔案信息，提高醫務人員的工作效率提供了必要的條件。

初級應用：可首先利用計算機實現一些簡單的信息管理。即利用計算機管理軟件，對個人、家庭、社區健康檔案中的各種文字資料進行記錄、查詢、檢索。

中級應用：在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態畫面，使健康檔案內容更加完整、逼真。另外，還需要進行健康信息的統計分析，要做到這一點，除了要配備必要的計算機外，還需醫務人員有較強的計算機應用能力。高級應用：由于計算機網絡技術的發展，可以把健康檔案中的信息通過互聯網來傳送，從而達到遠程會診的目的，建設以居民健康檔案、電子病歷為基礎的區域衛生信息平臺，實現健康信息資源共享。

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（責任編輯：liushengbao）