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第八節(jié)妊娠高血壓疾病病人的護理
重點：妊娠高血壓疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施
難點：妊娠高血壓疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施
妊娠高血壓疾病強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后消失，目前是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位死因。
一、高危因素
寒冷季節(jié);精神過度緊張或受刺激，年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦;有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦;營養(yǎng)不良;子宮張力過高;家族史，尤其是孕婦的母親有重度史者。
二、臨床表現(xiàn)及分類(見下表)
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分類臨床表現(xiàn) |
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| 妊娠期高血壓 | bp≥：140/90mmhg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(一);病人可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診 |
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子癇前期 |
子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 |
| 輕度妊娠20周后 | 出現(xiàn)bp≥140/90mmhg，尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀 |
| 重度 | bp≥160/110mmhg;尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106μmol/l;血小板<100*109/l;微血管病性溶血(血ldh升高);血清alt或ast升高;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適 |
| 慢性高血壓并發(fā)子癇 | 前期高血壓孕婦孕20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h;高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100*109/l |
| 妊娠合并慢性高血壓 | bp≥140/90mmi-ig，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周
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水腫無特異性
1. 水腫無特異性，正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生，因此不能作為診斷
標準及分類依據(jù)。
2. 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmhg，但低于140/90mmhg時，不作為診斷依據(jù)，需嚴密觀察。
3. 重度子癇前期是血壓升得更高或有明顯的尿蛋白或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起臨床癥狀，其臨床癥狀和體征如下：
收縮壓≥160～180mmhg，或舒張壓≥110mmhg;24小時尿蛋白>5g;血清肌酐升高;少尿，24小時<500ml;肺水腫;微血管病性溶血;血小板減少;肝細胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶ast、alt)升高;胎兒生長受限或羊水過少;癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹痛)。
4.
子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例。若無妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，子癇很少發(fā)生在孕20周前，通常產(chǎn)前子癇占71%，產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29%。
5.
子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1～1.5分鐘，其間病人無呼吸動作;此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但病人仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。
6.
眼底檢查：重度妊娠高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜脫離、一時性失明。
三、治療原則
治療原則是爭取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。
(一)妊娠期高血壓
取左側(cè)臥位，每天休息不少于10小時。應(yīng)保證充足的蛋白質(zhì)、熱量，全身水腫者適當(dāng)限制鹽的攝入。
(二)子癇前期
應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。
鎮(zhèn)靜選用地西泮;解痙藥物首選硫酸鎂;降壓藥物選擇應(yīng)對胎兒無毒副作用，不致血壓急劇下降或下降過低;利尿藥物不主張應(yīng)用。
(三)子癇的處理
子癇是導(dǎo)致母兒死亡的最主要原因。處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。
四、護理措施
(一)一般護理 .
加強孕早期健康教育，囑病人盡量臥床休息，如有頭暈、眼花時立即躺下或坐下以防摔傷;攝入足夠的蛋白質(zhì)(100g/日以上)、補充維生素、鐵和鈣劑、食鹽不必嚴格限制;加強母兒監(jiān)測措施。
(二)子癇前期、子癇期孕婦的護理
1.一般護理
(1)需住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位。保持病室安靜，避免各種刺激。
(2)每4小時測1次血壓，隨時觀察有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。
(3)注意胎心、胎動、子宮敏感性(肌張力)有無改變。
(4)根據(jù)病情需要，每日或隔日測體重，每日記錄液體出入量、測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，查肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等項目。
2.用藥護理
硫酸鎂是目前治療子癇前期和子癇期的首選解痙藥物。
(1)用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。
(2)毒性反應(yīng)：硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h。每日維持用量15～20g。過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心搏驟停。
(3)注意事項：用藥前及用藥過程中均應(yīng)監(jiān)測血壓及以下指標：
①膝腱反射必須存在;②呼吸不少于16次/分;③尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml，隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時解毒。
3.子癇病人的護理
(1)控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物。
(2)專人護理，防止受傷。
(3)減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：病人應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對安靜，空氣流通，避免聲、光刺激;一切治療護理操作盡量輕柔且相對集中，限制探視。
(4)密切注意生命體征及尿量(留置尿管)記錄出入量。
(5)低流量吸氧，加強胎心監(jiān)護：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛。
(6)必要時終止妊娠
例題：預(yù)防子癇發(fā)作錯誤的護理措施是
a.囑病人絕對臥床休息
b.保持病房光線充足
c.保持環(huán)境安靜
d.各項治療操作集中進行
e.監(jiān)測生命體征及神志變化
【答案】b
【解析】病人應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲、光刺激
(三)分娩期及產(chǎn)褥期的護理
根據(jù)母兒的情形決定分娩方式。若經(jīng)陰道分娩，第一產(chǎn)程應(yīng)密切監(jiān)測病人的血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮情況及有無自覺癥狀;血壓升高時應(yīng)用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。第三產(chǎn)程須預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒娩出前肩后立即靜脈推注催產(chǎn)素(禁用麥角新堿)，及時娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化。病情較重者分娩開始即開放靜脈。胎兒娩出后測血壓，病情穩(wěn)定者，方可送回病房。產(chǎn)后24小時至5日內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，因此重癥病人產(chǎn)后繼續(xù)硫酸鎂治療1～2日。
產(chǎn)褥期繼續(xù)監(jiān)測血壓，產(chǎn)后48小時內(nèi)至少每4小時觀察1次血壓。產(chǎn)后48小時仍有可能，應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療。使用大量硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力，惡露較多，因此應(yīng)嚴密觀察子宮復(fù)舊情況，嚴防產(chǎn)后出血。
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