護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識(shí)點(diǎn)精講
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七、護(hù)理問(wèn)題
1.有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) 與骨和軟組織創(chuàng)傷、石膏固定不當(dāng)有關(guān)
2.疼痛 與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關(guān)
3.有感染的危險(xiǎn) 與組織損傷、開(kāi)放性骨折、牽引或應(yīng)用外固定架有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥: 肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成
5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與骨折、軟組織損傷或長(zhǎng)期臥床有關(guān)
八、護(hù)理措施
1.促進(jìn)神經(jīng)循環(huán)功能的恢復(fù)
(1)預(yù)防和糾正休克:根據(jù)醫(yī)囑輸液、輸血;及時(shí)處理出血，保持血壓在正常范圍。
(2)保暖:注意室溫和軀體保暖，以改善微循環(huán)。
(3)取合適體位，促進(jìn)靜脈回流:一般情況下休克病人取平臥位;患肢腫脹時(shí)，遵醫(yī)囑用枕頭或懸吊牽引抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流和減輕水腫。但若疑有骨筋膜室綜合征發(fā)生時(shí)，則避免患肢高于心臟水平，以免局部血供受影響。患肢制動(dòng)后，固定關(guān)節(jié)于功能位;股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療者，患肢需取外展內(nèi)旋位，足踝保持于功能位，避免受壓，造成足下垂畸形。
(4)加強(qiáng)觀察:觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量和末梢循環(huán)，如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、患肢骨折遠(yuǎn)端脈搏情況、皮溫和色澤、有無(wú)腫脹及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。
2.減輕疼痛 根據(jù)疼痛原因、性質(zhì)，采取相應(yīng)的措施。
(1)藥物鎮(zhèn)痛:按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。
(2)物理方法止痛:可用局部冷敷、抬高傷肢等方法減輕傷肢水腫，起到減輕疼痛的作用。熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。
3.預(yù)防感染
(1)監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染癥狀和體征:體溫和脈搏明顯增高時(shí)，常提示有感染發(fā)生。若骨折處疼痛減輕后又進(jìn)行性加重或呈搏動(dòng)性疼痛，皮膚紅、腫、熱，傷口有膿液滲出或有異味時(shí)，應(yīng)警惕是否繼發(fā)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
(2)加強(qiáng)傷口護(hù)理:嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)清潔傷口和更換敷料，保持敷料干燥。
(3)合理應(yīng)用抗菌藥物:遵醫(yī)囑及時(shí)和合理安排抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間和方式。
(4)體位:無(wú)禁忌者可經(jīng)常變更臥姿，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生
4.牽引的護(hù)理
(1)心理護(hù)理:多和病人溝通，向病人解釋牽引的必要性和安全性，解除顧慮，安心接受治療。
(2)觀察病情:觀察肢體血管神經(jīng)功能，防止操作不當(dāng)或牽引壓迫引起血管神經(jīng)損傷，注意肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
(3)對(duì)抗?fàn)恳?一般床腳抬高15～30cm以對(duì)抗?fàn)恳α俊?/p>
(4)保持有效牽引:隨時(shí)觀察牽引的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引重錘是否拖地等現(xiàn)象，并及時(shí)糾正。
(5)并發(fā)癥的護(hù)理
1)皮膚破潰、壓瘡:皮膚牽引之前涂皮膚保護(hù)劑，出現(xiàn)水皰及時(shí)處理，必要時(shí)改骨牽引。預(yù)防壓瘡，保持床單位整潔，在骨突起處加保護(hù)墊，多按摩、擦浴。
2)牽引針滑脫:預(yù)防方法選好鉆孔部位和注意深度，重量不要過(guò)大，顱骨牽引每日檢查并擰緊牽引弓螺母。
3)牽引針孔感染:保持牽引針孔周圍皮膚清潔，防止?fàn)恳樧笥一瑒?dòng)，在針孔處滴75%乙醇，每日2次，無(wú)菌敷料覆蓋。如針孔感染，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)拔針換位牽引。
4)定時(shí)測(cè)量:每日測(cè)量肢體長(zhǎng)度，兩側(cè)對(duì)比，防止?fàn)恳α坎蛔慊蜻^(guò)度牽引。
5)足下垂:牽引時(shí)足部保持功能位，臥位時(shí)足部不要壓重物，蓋棉被要有護(hù)架。
6)關(guān)節(jié)僵硬:骨折復(fù)位固定后，要遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行功能鍛煉。
7)墜積性肺炎:長(zhǎng)期臥床、呼吸不暢、咳嗽無(wú)力等均可引起墜積性肺炎。鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，給予霧化吸入等。
8)泌尿系感染和結(jié)石:鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。
5.石膏的護(hù)理
(1)石膏干固前護(hù)理
1)禁止搬動(dòng)和壓迫:打好石膏后用軟枕墊好，在干固前易折斷和變形，禁止搬動(dòng)和壓迫，嚴(yán)禁用手指托扶和壓迫。
2)加速干固:可以用提高室溫、加強(qiáng)通風(fēng)、紅外線照射等方法。但要防止?fàn)C傷。
(2)保持石膏清潔、干燥:尤其會(huì)陰部易受大小便污染，在包扎石膏時(shí)開(kāi)窗應(yīng)大小適宜。在換藥之前，用紗布將換藥窗口圍好，防止換藥或沖洗傷口時(shí)污染石膏。石膏如輕微污染，可用濕布擦拭，但不要浸濕石膏。
(3)觀察血液循環(huán)和神經(jīng):包好石膏后，患肢抬高，以利于靜脈回流，注意觀察肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。如有疼痛、蒼白、冰冷、發(fā)紺、麻木時(shí)，要警惕石膏過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。
試題分析
患者女性，前臂行右石膏繃帶包扎1小時(shí)，自覺(jué)手指劇痛，護(hù)士觀察見(jiàn)手指發(fā)涼發(fā)紺，不能自主活動(dòng)，首先考慮的是
a.室內(nèi)溫度低
b.石膏繃帶包扎過(guò)緊
c.神經(jīng)損傷
d.體位不當(dāng)
e.靜脈損傷
(4)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
1)壓瘡:包扎石膏前，加好襯墊，尤其骨突起處加較厚綿墊。包扎石膏時(shí)嚴(yán)禁指尖按壓，要用手掌托扶。協(xié)助病人翻身，更換體位。如出現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，要警惕壓瘡。囑病人和家屬不可向石膏內(nèi)塞墊，必要時(shí)更換石膏。
2)失用性骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬:長(zhǎng)期臥床，石膏制動(dòng)，引起骨質(zhì)脫鈣，疏松。關(guān)節(jié)固定不動(dòng) 發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。預(yù)防辦法是加強(qiáng)功能鍛煉。
3)化膿性皮炎:長(zhǎng)期石膏固定，皮膚脫屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮膚瘙癢、出現(xiàn)水皰，或用異物伸入石膏抓癢，使局部損傷感染。
4)骨筋膜室綜合征:兩種原因可引起骨筋膜室綜合征。一是骨筋膜內(nèi)腫脹、出血，壓力增高，此種常見(jiàn)于前臂或小腿骨折。另一種肢體包扎過(guò)緊，尤其石膏包扎。預(yù)防方法是石膏包扎
不要過(guò)緊，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速減壓。
5)石膏綜合征:大型石膏或包扎過(guò)緊，導(dǎo)致病人呼吸費(fèi)力，進(jìn)食困難，胸部發(fā)憋，腹部膨脹。預(yù)防方法是包扎石膏時(shí)適當(dāng)留有余地，食量不要過(guò)多，上腹開(kāi)窗等。
6.指導(dǎo)功能鍛煉 早期功能鍛煉可增加肢體活動(dòng)性和預(yù)防并發(fā)癥，有助于損傷部位功能的恢復(fù)。
(1)肌肉等長(zhǎng)舒縮練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng):傷后1～2周之內(nèi)，除醫(yī)囑要求制動(dòng)的病人外，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。傷后2～3周，指導(dǎo)病人活動(dòng)骨折部位上、下的關(guān)節(jié)。傷后6～8周指導(dǎo)病人進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)。
(2)行走鍛煉:做患肢外固定的病人，疼痛減輕后可早期進(jìn)行患肢的行走鍛煉;行走時(shí)給予安全保護(hù)。先指導(dǎo)病人在平地上行走，然后上下樓梯。
(3)練習(xí)深呼吸:長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人需練習(xí)深呼吸，增加肺活量。
九、健康教育
1.安全指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬評(píng)估家庭環(huán)境的安全性、有無(wú)影響病人活動(dòng)的障礙物，如臺(tái)階、小塊地毯、散放的家具等。
2.長(zhǎng)期堅(jiān)持功能鍛煉
告知病人出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法和意義。向病人和家屬詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)夾板、石膏或外固定器械的應(yīng)用和護(hù)理知識(shí)，如夾板、石膏或外固定器械的保護(hù)、清潔、使用的方法及可能發(fā)生的問(wèn)題。
3.輔助工具的使用 指導(dǎo)病人使用輪椅、步行輔助物，提高病人自我照顧的能力。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各項(xiàng)活動(dòng)。
(1)拐杖的應(yīng)用:拐杖是常用的助行器械。應(yīng)指導(dǎo)病人使用拐杖的方法，如拐杖應(yīng)加墊，以
防滑和避免損傷腋部;當(dāng)手握把柄時(shí)，屈肘不超過(guò)30°。用拐杖者，要求上肢有足夠的肌力、身體平衡和協(xié)調(diào)能力。
(2)助行器的應(yīng)用:助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
(3)手杖的應(yīng)用:當(dāng)患肢僅需輕微的支持時(shí)，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四腳手杖 因支撐面積大，支持力大。手杖用于患側(cè)，頂部應(yīng)與股骨大轉(zhuǎn)子平行。
4.定期復(fù)查
告知病人如何識(shí)別并發(fā)癥。若病人肢體腫脹或疼痛明顯加重，骨折遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)麻木、肢端發(fā)涼，夾板、石膏或外固定器械松動(dòng)等，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)查。
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