重要考點精講匯總：2019年護士執業資格考試第一章

執業護士資格考試第一章重要考點精講：醫療和護理文件的書寫

醫療和護理文件的書寫

1.醫療護理文件的重要性

(1)醫療和護理文件包括：病歷、體溫單、醫囑單、出入液量記錄單、特別護理記錄單、病室報告、護理病歷等。

(2)意義：提供病人的信息資料，反映了病人患病及治病的全過程，完整的記錄為病人診斷、治療、護理等工作提供了重要依據;提供教學和科研資料，完整的醫療護理文件是醫療工作的原始記錄，為醫學研究提供原始材料;提供法律上的證明文件;提供評價依據，反映醫院的醫療護理的質量水平，是評價醫院醫療護理管理水平的關鍵指標之一。

2.醫療文件的書寫要求

包括及時、準確、完整、簡明扼要、清晰，按規定使用紅藍鋼筆書寫，不出格、不跨行，不涂改或濫用簡化字。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

3.醫療護理文件的管理

(1)各種醫療和護理文件按規定放置，記錄或使用后必須歸放原處。

(2)必須保持醫療和護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。

(3)因教學、科研需要查閱醫療和護理文件時，需經醫療機構相關部門同意，閱后立即歸還。

(4)病人及家屬、非工作人員不得隨意翻閱醫療和護理文件。

(5)若病人、家屬或有關代理人和代理機構需復印相關醫療護理文件，必須確認該醫療護理文件為允許復印資料(如體溫單、醫囑單、護理記錄單可復印)，并要求其按規定履行申請手續，批準后按醫療護理文件復印規程辦理。

(6)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫療護理文件。

(7)醫療護理文件應妥善保存，各種記錄保存期限為：a.體溫單、醫囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存;b.病室報告本保存1年，醫囑本保存2年，以備查閱。

4.體溫單

(1)體溫單記錄的內容：體溫單排列為病歷的首項，記錄了患者的體溫、脈搏、呼吸以及其他重要情況，如：①記錄病人入院、手術、轉科、分娩、出院、死亡等情況。②記錄攝入液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。

(2)住院天數：自入院后第1天開始寫至出院。手術天數：自手術或分娩后次日為第1天，連續寫7天，如7天內進行第2次手術，則第1次手術作分母，第2次手術作分子，依次填寫至第7天。

(3)體溫：40～42℃用藍鋼筆在相應日期和時間欄內縱行填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。

(4)體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制和記錄

①體溫曲線的繪制：用不同的符號表示，口溫(藍實點“●”)，腋溫(藍“×”)，肛溫(藍“⊙”);相鄰兩次符號之間用藍線相連。物理和藥物降溫后30分鐘所測溫度，繪制在降溫前符號的同一縱格內，以紅虛線相連，用紅圈“○”表示，下次測得體溫仍與降溫前體溫以藍線相連。遇病人拒測或外出時，前后兩次體溫曲線斷開不連接。

②脈率(心率)曲線的繪制：脈率以紅實點“●”、心率以紅圈“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先畫藍色體溫符號，再用紅筆在外畫“○”，表示為“⊙”。脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之問用紅筆畫線填滿。

③呼吸曲線的繪制：呼吸以藍“○”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可以不連線。

④底欄填寫：底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數、出入液量、其他等。用藍鋼筆填寫。數據用阿拉伯數字記錄，一律免寫計量單位。

a.大便次數：每24小時記錄1次，記前一日的大便次數，如未解大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便1次，O/E表示灌腸后無大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。

b.尿量：記前一日24小時的總量。

c.出入量：記前一日24小時的出入總量，以毫升計算。

d.體重：以kg計算填入。新入院應測量并記錄體重，住院病人每周應記錄體重一次，因病不能測量體重記臥床。

e.血壓：以mmHg填入。新入院病人測量并記錄，住院病人每周至少應記錄血壓1次。一日內連續測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。

f.“其他”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等。

g.貝碼：用藍鋼筆逐頁填寫。

5.醫囑單

醫囑單是護士執行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫囑前后的查核依據。

(l)醫囑的內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、濃度、用法等)、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士的簽名等。

(2)醫囑的種類

①長期醫囑：有效時間在24小時以上，至醫生停止醫囑方才失效。

②臨時醫囑：有效時間在24小時以內，一般只執行1次，應在短時間內執行，有的需立即執行。

③備用醫囑

a.長期備用醫囑(prn)：有效時間在24小時以上，在病情需要時才執行，兩次執行之有間隔的時間限制，醫生注明停止時間方為失效。

b.臨時備用醫囑(sos)：臨時備用醫囑為12小時內有效，病情需要時才執行，只執行1次，過期尚未執行則自動失效。

(3)醫囑的處理

①新開醫囑的處理

a.長期醫囑，護士先將長期醫囑分別轉抄至各種執行單上，核對后簽全名。

b.臨時醫囑，醫生將醫囑寫在臨時醫囑單上，護士執行后，在“執行者”欄內簽名，并注明執行時間。

c.備用醫囑，長期備用醫囑，按長期醫囑處理，在執行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執行的具體時間，以與長期醫囑區別。臨時備用醫囑(12小時有效)：日間的備用醫囑僅于日間有效，至下午19時自動失效;夜間的備用醫囑僅夜間有效。臨時備用醫囑執行后，按臨時醫囑處理。過時未用自動失效，護士在醫囑后用紅筆注明“未用”兩字。

②停止醫囑的處理：應先在相應的執行單上將此項目注銷，并在“停止”欄上“護士”一欄簽名，并注明停止日期、時間。

③重整醫囑：醫囑調整項目較多，以及病人轉科、手術、分娩時，均應重整。重整醫囑時，在原醫囑最后一行下面畫一紅橫線(紅線上下均不得有空行)，在紅線下正中用藍鋼筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下欄內。

④手術、分娩、轉科醫囑的處理：醫生將相關醫囑寫在臨時醫囑欄內，護士在該項醫囑下，用紅鋼筆畫一橫線，表示停止以上所有醫囑，并在紅線下用紅筆寫“術后醫囑”“分娩后醫囑”“轉入醫囑”等。

⑤醫囑處理原則和注意事項

a.先執行，后轉抄。

b.先急后緩。

c.先臨時后長期。應先處理即刻執行的醫囑。

d.對有疑問的醫囑，必須核對清楚后在執行。

e.醫囑不得涂改，需要取消時，用紅色鋼筆標注“取消”字樣并簽名。

f.醫囑必須經醫師簽名后才有效。醫生在一般情況下不得下達口頭醫囑。搶救、予術過程中需要向護士下達口頭醫囑時，護士應將醫囑復述一遍，雙方確認無誤后方可執行。

g.凡需要下一班執行的臨時醫囑和臨時備用醫囑要交班，并在交班記錄上注明。

h.醫囑執行者須在醫囑單上簽全名。

i.嚴格執行查對制度。每班小查對，每日查對，每周總查對，查對后簽名，記錄查對時間。

6.特別護理記錄單

特別護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重、大手術后或接受特殊治療須嚴密觀察病情的患者所做的客觀記錄，目的是及時了解病人病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

(1)記錄內容：包括病人的一般情況，病人生命體征、意識水平、出入液量、病情動態變化、護理措施、用藥情況、治療護理效果等。

(2)記錄方法及要求

①用藍鋼筆填寫眉欄各項及頁碼。

②日間，即早7時到晚19時用藍鋼筆記錄：夜間，即晚19時起到次晨7時剛紅鋼筆記錄。

③記錄應及時準確。搶救記錄應包括病人到達的時間、醫生到達的時間、搶救措施落實的時間、病情變化的時間，記錄時間應當具體到分鐘。因搶救病人未能及時記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記所有內容。

④每12小時、24小時就病人的總入量、總出量、病情、治療護理做小結或總結(出入量記錄在體溫單上)。

7.病室報告 是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態變化等所書寫的書面交班報告。病室交班報告一般應由主班護士書寫。

(1)書寫要求

①應在全面了解病人情況和病情動態的基礎上，由值班護士書寫，應于交班前完成。

②要使用醫學術語，敘述應簡明、扼要，重點突出，準確真實。

③白天用藍鋼筆、夜班用紅鋼筆書寫，并簽全名。

④對新入院、轉入、手術、分娩及危重病人，應在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重病人應用紅色標記“*”表示。

(2)書寫順序

①眉欄填寫：用藍鋼筆填寫眉欄各項。

②書寫交班報告順序按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、危重等順序逐項書寫。

(3)交班內容

①病人出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。

②病危、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。

③特殊交班情況應簡明扼要。

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