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感染性心內膜炎的診斷和治療?
關于感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，IE)的診斷和治療有許多不同的觀點，而臨床對照研究基本上還未涉及這一領域，雖然我們積累了豐富的臨床經驗，但并不是基于循證的原則，因此對這一疾病的診治迫切需要循證醫學的指導。
下面我們將討論在感染性心內膜炎診治方面普遍存在的問題，并提供推薦方案及其所依據的證據級別。
一、背景
(一)病理生理學
心內膜炎是指心壁內膜的炎癥。心臟瓣膜最常受累，其次為心腔內膜。當心內膜炎的損害(贅生物)含有微生物時，則稱為感染性心內膜炎。這是一個總稱，包括了疾病的各種臨床類型(如急性、亞急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原(如細菌、酵母菌、真菌等)感染。
感染性心內膜炎常常源于非細菌性血栓性心內膜炎(non-bacterialthromboticendocarditis，NBTE)。非細菌性血栓性心內膜炎時形成的纖維蛋白-血小板血栓贅生物是感染性心內膜炎發病的重要前提條件，患者一旦出現菌血癥或真菌血癥，在血液中的病原微生物將會在此處附著，形成感染性心內膜炎。除非某種原因導致內膜面損傷，正常心臟一般不會發生非細菌性血栓性心內膜炎。心臟瓣膜的損傷引起非細菌性血栓性心內膜炎最常見，例如血液在通過存在疤痕或狹窄的瓣膜時產生高速渦流，引起心內膜內皮的損傷后，纖維蛋白和血小板粘附于內皮損傷的區域就形成了非細菌性血栓性心內膜炎。因此心臟瓣膜損害的類型決定了贅生物最可能在心內膜面形成的部位。
從上文我們可以看出，感染性心內膜炎的病理特點就是贅生物形成。贅生物大小不等，由病原微生物、纖維蛋白、血小板及少量炎性滲出物所構成。若病變進一步發展，將會出現瓣膜、瓣周或心外的并發癥。瓣膜并發癥包括瓣膜功能不全、瓣膜破壞或梗阻。瓣周并發癥指感染擴散至瓣膜鄰近結構，形成瓣周膿腫。心外并發癥最常見者為栓塞現象，如冠狀動脈栓塞或體循環栓塞，造成缺血梗死或出血;在臟器中形成膿腫或真菌性動脈瘤比較少見;其它還有免疫復合物所介導的疾病，如腎小球腎炎。
(二)流行病學：
以前，按照不同的角度，感染性心內膜炎分為急性、亞急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培養陰性和靜脈吸毒相關性心內膜炎。這些分類有一定的價值，但有重疊現象。實際上根據病原分類更有助于預測自然病程、指導治療及判斷預后。以下我們將依據感染性心內膜炎的三個主要類型(自體瓣膜性、人工瓣膜性和血培養陰性感染性心內膜炎)，簡要探討感染性心內膜炎的流行病學。
致病力強的病原菌，如肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心內膜炎可以感染結構正常的瓣膜，但存在先天性或獲得性損害的瓣膜更常見，同時還易被草綠色鏈球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心內膜炎最常見的致病菌。
人工瓣膜感染性心內膜炎可分為早期(瓣膜置換術后60天內)和晚期(瓣膜置換術后60天后)兩種類型。這兩種類型所觀察的病原菌譜不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心內膜炎的病原菌中除了凝固酶陰性葡萄球菌占相當比例外，其它病原菌與引起自體瓣膜性感染性心內膜炎病原菌相似(表2.1)。
血培養陰性感染性心內膜炎在最近幾年越來越少見，部分歸功于血培養技術和血培養基的改進。以前很難培養成活的病原微生物，如營養變異性鏈球菌和某些G-菌(HACEK：嗜血桿菌SPP，放線共生放線桿菌、八桿菌、埃肯菌SPP、金氏菌)，現在已能從優化的血培養基中分離出來，一般只需3-5天時間。但是巴爾通體菌SPP是一例外，最近發現這種病菌與流浪漢的感染性心內膜炎有關，并且是AIDS患者的一種少見的機會感染菌。
二、診斷
(一)臨床表現
急性感染性心內膜炎典型的臨床表現為高熱、寒戰、身體虛弱，病情進行性加重，而亞急性感染性心內膜炎的表現較為隱匿，這些病人通常有類似于感冒的癥狀如發熱、寒戰、肌痛/關節痛、乏力，但臨床表現差別很大。
急性或亞急性感染性心內膜炎患者的心臟表現包括出現新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛為主訴，原因是胸膜炎、心包炎或冠狀動脈栓塞所致的心肌梗死。
心臟以外表現包括栓塞和血管現象。患者可出現沒有任何神經定位體征的頭痛，也可能發生腦梗死、局灶性腦炎、腦出血或形成真菌性動脈瘤，以及假性腦膜炎，只有少數患者腦脊液培養為陽性。有時可出現栓塞性梗死，引起脅肋部或左肩部的局部疼痛，若還存在膿腫尤其是有脾膿腫時，進行辨別比較困難。臨床上發現許多部位易發生栓塞，但時間越長，尸檢則越不容易發現這些栓塞。
其它的血管現象有瘀點、瘀斑、片狀出血、Osler結節、Janeway損害、杵狀指(趾)等。
(二)實驗室檢查
患者通常有輕至中度的正常細胞正常色素性貧血，符合典型的慢性疾病貧血的特點。許多急性和亞急性感染性心內膜炎患者白細胞輕度升高，但并不特異。大約有90%的感染性心內膜炎患者血沉加快，平均65mm/h，波動范圍很大，約10%感染性心內膜炎患者的血沉在正常范圍內。尿常規發現鏡下血尿和微量蛋白尿的感染性心內膜炎患者約占50%.免疫復合物性腎小球腎炎的感染性心內膜炎患者的尿中偶爾可見紅細胞管型和嚴重蛋白尿。非特異性血清學異常多見，特別是類風濕因子，可見于30-40%的亞急性感染性心內膜炎患者，多克隆γ-球蛋白增多是活動性的心內膜炎的特征性表現。
(三)微生物學
血培養可獲得病原學診斷，在診斷感染性心內膜炎時具有決定性的作用。臨床醫師根據從血培養中分離出的微生物，結合患者的臨床情況，能夠作出正確的診斷。如果一名不明原因發熱的患者血培養陽性，發現了多種細菌，包括草綠色鏈球菌、腸球菌和HACEK組，在排除其他疾病后，應考慮患有感染性心內膜炎。此外，診斷感染性心內膜炎需要多次血培養的陽性結果一致。如果對同一患者間隔1小時連續取血3次分別進行培養，所得的陽性菌為同一種微生物，則提示患者可能有血管內膜的感染。
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