第一章 基礎護理知識和技能
基礎護理知識和技能
目錄
1.護理程序的概念
2.護理程序的步驟
3.護理程序的記錄
護理程序的概念:
以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動,是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程,對護理對象進行主動、全面的整體護理,使其達到最佳健康狀態。
系統論組成了護理程序的框架
層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據
古鎮幾十家
護理評估
護理評估:是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法,有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料,為護理活動提供可靠依據的過程。
1.收集資料的目的
(1)為正確確立護理診斷提供依據。
(2)為制訂合理護理計劃提供依據。
(3)為評價護理效果提供依據。
(4)為護理科研積累資料。
2.資料的類型
根據收集資料的來源不同,將所收集的資料分為:
(1)主觀資料:即病人的主訴,包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述。
(2)客觀資料:是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料。
3.資料的來源
(1)直接來源:病人本人——資料的主要來源。
(2)間接來源:
1)病人的家屬及其他與之關系密切者,如親屬、朋友。
3)健康記錄或病歷。
4)醫療、護理的有關文獻記錄。
4.資料的內容
(1)一般資料:姓名、性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況等。
(2)過去健康狀況:患病史、住院史、家族史、過敏史等。
(3)生活狀況和自理程度:如飲食、睡眠與休息、排泄等。
(4)護理體檢。
(5)心理社會狀況。
5.收集資料的方法:觀察、體檢、交談、查閱。
(1)觀察:視觸聽嗅。
(2)護理體檢:護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法,按照身體各系統順序對病人進行全面的體格檢查。
(3)交談:護士通過與病人的交談可以收集有關病人健康狀況的信息,取得確立護理診斷所需的各種資料,同時取得病人的信任。
(4)查閱:包括查閱病人的醫療與護理病歷及各種輔助檢查結果等。
資料來源 | 收集方法 | 資料內容 |
患者 | 觀察、交談、體檢 | 一般資料、過去健康狀況、生活狀況和自理程度、護理體檢、心理社會狀況 |
家屬 | 交談 | |
衛生保健人員 | 交談 | |
病例及檢查報告 | 查閱 | |
相關文獻資料 | 查閱 |
護理診斷
護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷,是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎。
1.分類:
(1)現存的:目前已經存在的健康問題:“皮膚完整性受損:壓瘡,與局部組織長期受壓有關”。
(2)危險的:是對現在未發生,但因為有危險因素存在,若不采取護理措施將會發生問題:“有……的危險”。
(3)健康的:是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷。
2.組成:名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分。
(1)名稱:是對護理對象健康問題的概括性描述。
(2)定義:是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述,并以此與其他護理診斷相鑒別。
(3)診斷依據:是作出該護理診斷時的臨床判斷標準,即相應的癥狀、體征和有關的病史。
(4)相關因素:病理生理方面的因素、心理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。
3.陳述方式 PES公式
(1)健康問題(P),即護理診斷的名稱。
(2)相關因素(E),多用“與……有關”來陳述。
(3)癥狀或體征(S)。
PSE
營養失調:肥胖,與進食過多有關
排便異常:便秘,與生活方式改變有關
PE
皮膚完整性受損:與局部組織長期受壓有關
便秘:與生活方式改變有關
4.書寫時注意的問題
(1)問題應簡明、準確、陳述規范,相關因素須詳細、具體、容易理解。
(2)—個護理診斷針對一個健康問題。
(3)避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆。
(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據。
(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。
(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。
5.醫護合作性問題
(1)合作性問題是由護士與醫生共同合作才能解決的問題,多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。
(2)對于合作性問題,護士應將監測病情作為護理的重點,及時發現病情變化,并與醫生合作共同處理。
(3)陳述方式:“潛在的并發癥(PC):下肢深靜脈血栓”。
6.護理診斷與醫療診斷的區別與聯系
項目 | 護理診斷 | 醫療診斷 |
臨床判斷的對象 | 個體、家庭、社會的健康問題/生命過程反應的一種臨床判斷 | 對個體病理生理變化的一種臨床判斷 |
描述的內容 | 個體對健康問題的反應 | 一種疾病 |
決策者 | 護士 | 醫療人員 |
職責范圍 | 護理職責范圍內進行 | 醫療職責范圍內進行 |
適應范圍 | 適用于個體、家庭、社會的健康問題 | 適用于個體的疾病 |
數量 | ≥1 | 1 |
是否變化 | 隨病情變化而變化 | 一旦確診不會改變 |
護理計劃
護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施,是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理,保持護理工作的連續性,促進醫護人員的交流,并利于評價。
日期 | 序號 | 護理診斷 | 預期目標 | 護理措施 | 簽名 | 效果評價 | 停止日期時間 | 簽名 |
9-28 | 1 | 潛在并發癥:腦血管意外 | 預防腦血管意外 | 1.評估病人的活動耐力,指導自護活動范圍。 | 楊歌/李鑫鑫 | √ | 9-27 | 楊歌/李鑫鑫 |
9-29 | 2 | 潛在并發癥:血壓上升 | 預防血壓上升 | 1.保持安靜,避免搬動病人。 | 楊歌/李鑫鑫 | √ | 9-29 | 楊歌/李鑫鑫 |
1.設定優先次序 按輕、重、緩、急設定先后次序,使護理工作能夠高效、有序地進行。
(1)排列順序
1)首優問題
2)中優問題
3)次優問題
(2)排序原則
1)馬斯洛層次需要論
2)優先解決病人主觀上認為重要的問題
3)不忽視潛在問題
2.設定預期目標 是指病人在接受護理后,期望其能夠達到的健康狀態。
(1)目標的分類:短期目標+長期目標。
(2)陳述方式:主語+謂語+行為標準+條件狀語。
(3)陳述目標的注意事項:
1)一個目標針對一個護理診斷。
3)目標應切實可行。
4)目標應有具體日期,并可觀察和測量。
5)目標應與醫療工作相協調。
3.設定護理計劃/制定護理措施
(1)護理措施的類型:
1)獨立性:護士獨立思考、判斷的措施。
2)合作性:護士與其他醫務人員合作完成。
3)依賴性:遵醫囑。
4.計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文。
實施
實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發生在護理計劃之后,但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施,再書寫完整的計劃。
1.實施的步驟
(1)準備
(2)執行計劃
(3)記錄:護理記錄或護理病程記錄。
2.實施方法
(1)分管護士直接為病人提供護理。
(2)與其他醫務人員之間合作完成護理措施。
(3)指導病人及家屬共同參與護理。
評價
評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統地比較并作出判斷的過程。通過評價,可以了解病人是否達到了預期的護理目標。
評價貫穿于護理活動的全過程之中——評價與評估,始終不馬虎
1.評價內容
(1)護理過程的評價:是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。
(2)護理效果的評價:是評價中最重要的方面,確定病人健康狀況是否達到預期目標。
(3)評價目標實現程度:①目標完全實現;②目標部分實現;③目標未實現。
(4)評價步驟
1)收集資料:收集病人各方面的資料進行分析。
2)判斷護理效果:將病人的反應與預期目標比較,衡量目標實現情況。
3)分析原因:分析目標未完全實現的原因。
4)修訂計劃:
已經完全實現的目標——停止。
仍舊存在的護理問題——修正。
新出現的問題——重新。
因此:護理診斷、護理計劃都是動態變化的。
護理程序的記錄
護理程序在應用過程中,病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價,均應以書面形式進行記錄,就構成了護理病案。內容包括:
1.病人入院護理評估單
2.護理計劃單
3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄:
P(problem):健康問題。
I(intervention):護理措施。
O(outcome):護理后的效果。
4.住院病人護理評估單
5.病人出院護理評估單:(1)健康教育(2)護理小結
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