護士資格考試消化系統疾病知識點精講

為了幫助考生系統的復習2012年護士執業資格考試課程全面的了解護士執業資格考試教材的相關重點，小編特編輯匯總了2012年護士執業資格考試輔導資料，希望對您參加本次考試有所幫助!

第二十節 上消化道大量出血病人的護理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血。大出血是指在數小時內失血量超過1000ml或占循環血容量20%,主要表現為嘔血和(或)黑便。常伴有急性周圍循環衰竭。本病是臨床常見的急癥,病死率較高,及早識別出血征象,及時觀察病情變化,積極準確治療,細致耐心護理,是搶救病人生命的重要環節。

一、病因

上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。

1.上消化道疾病

(1)胃十二指腸疾病:臨床最常見的病因是消化性潰瘍,急性糜爛出血性胃炎(由于常服用非甾體抗炎藥物、嗜酒引起的急性胃黏膜損害)、促胃液素瘤,其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等。

(2)食管、空腸疾病:可見食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管損傷(物理損傷、化學損傷)、空腸克羅恩病、胃腸吻合術后空腸潰瘍等。

2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。

3.上消化道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血:可見膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌瘤等。也可見術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死,亦見于肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破人膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸:如急性胰腺炎并發膿腫破潰、胰腺癌等。

4.全身性疾病

(1)血液病:可見白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及凝血機制障礙疾病等。

(2)血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。

(3)應激性潰瘍:可見腎上腺糖皮質激素治療后、腦血管意外、大手術后、燒傷、敗血癥、休克、呼吸循環衰竭等,各種嚴重疾病引起的應激狀態,致使胃黏膜糜爛潰瘍出血。

(4)其他:尿毒癥、流行性出血熱、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病等。

二、臨床表現

1.嘔血與黑便：為上消化道出血特征性表現。出血部位在幽門以下病人多數只表現為黑便,在幽門以上病人嘔血、黑便的癥狀常兼有,但是在出血量小、出血速度慢病人也常僅見黑便。而幽門以下病變出血量大且速度快,血液可反流人胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色,黑便呈柏油樣,黏稠而發亮。若出血量大,血液在腸內推進較快,糞便可呈暗紅或鮮紅色,嘔吐的則可為鮮紅或有血塊,是由于血液未經與胃酸充分混合而嘔出。

2.失血性周圍循環蓑竭

急性大量出血,循環血容量可迅速減少,致使周圍循環衰竭,心排出量降低,可出現一系列表現,如頭暈、乏力、突然起立發生暈厥、心率加快、出汗、脈細數、血壓下降,皮膚濕冷,精神煩躁不安或意識不清等周圍循環衰竭表現,也可有少尿或無尿,如有發生應警惕并發急性腎衰竭。

3.氮質血癥

血尿素氮常增高,稱其為腸源性氮質血癥,一般在大出血后數小時血尿素氮開始上升,24-48小時可達高峰,一般不超過14.3mmol/l(40mg/dl),3~4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后,大量血液進人腸道,血液中蛋白質的消化產物在腸道被吸收引起。

4.發熱在上消化道大量出血后,多數病人在扭小時內出現低熱,一般不超過38.5c, 可持續3~5天。5。血象變化

一般出血3~4小時后可有貧血。出血⒛小時內網織紅細胞可增高,隨著出血停止,網織紅細胞逐漸降至正常。白細胞計數也可暫時增高,血止后2~3天即恢復正常。

但肝硬化出血病人如伴脾功能亢進,申細胞計數可不增高。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查：測血紅蛋白、白細胞及血小板計數、網織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮(大使潛血試驗等,對診斷疾病會有一定幫助。

2.內鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24-48小時進行急診內鏡檢查,不但可以明確病因,還可作緊急止血治療。

3.x線鋇餐造影襝查

一般用于有胃鏡襝查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者,目前主張x線鋇餐檢查應在出血已經停止及病情基本穩定數天后進行。此檢查對經胃鏡檢查出血原因不明或疑病變在十二指腸降段以下小腸段,有特殊的診斷價值。

4.選擇性動脈造影 適用手內鏡檢查無陽性發現或不適宜作內鏡檢查者。吞線試驗適用不能耐受x線(內鏡、動脈造影檢查的病人。

四、治療原:則

⒈一般搶救措施：應臥床體息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時誤吸引起窒息,必要時吸氧:出血期間應禁食。

2.積極補充血容量：上消化道出血伴休克時,首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血、迅速補充血容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時及早輸入全血，以恢復有效血容量保持血紅蛋白在90-100g/l為佳。肝硬化的病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發肝性腦病。

⒊止血措施

(1)藥物治療：對于胃、十二腸出血，可遵醫囑應用去甲腎上腺素胃內灌注治療。

但有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用。對于急性胄黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血:可應用h2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質子泵抑制劑,減少胃酸分泌，如奧美拉唑、生長抑素，對上消化道出血止血效果較好,可減少內臟血流量30%~40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。

(2)氣囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經鼻腔插入三腔兩囊管,進入胃內后抽出胃內積血,然后注氣,使胃氣囊充氣,然后向外牽拉,以達到壓迫胃底曲張靜脈。此時再充氣位于食管下段氣囊,以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。持續壓迫時間最長不超過24小時,必要時可間斷重復充盤氣囊,恢復牽引。本治療方法雖止血效果肯定,但病人痛苦大、并發癥多、早期再出血率高。

(3)內鏡直視下止血:內鏡過程如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內鏡直視下止血。

(4)手術治療:內科治療不能止血者,適于手術治療。

(5)介人治療,對于無法進行內鏡治療,又不能耐受手術的嚴重消化道大出血的病人,可考慮介人治療。

五、護理措施

1.休息

與體位大量出血病人應絕對臥床休息,采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側,避免誤吸,保證呼吸道通暢。合理安排日常生活,避免勞累、精神緊張,保持樂觀情緒。注意避免引起上消化道出血的病因及誘因。

2.治療護理

迅速建立有效靜脈通道,注意監測輸液速度,及時、準確地補充血容量,給予止血類藥物,輸液開始時宜快,必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度,避免引起急性肺水腫。鼓勵病人堅持服藥治療潰瘍病或肝病,盡量避免服用對胃黏膜有刺激的藥物:如阿司匹林、吲哚美辛、激素類藥物等。

3.嚴密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化,并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現血壓下降、心率加快、脈細數、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示發生微循環血流灌注不足，應及時報告醫生。觀察嘔血與黑便的次數、性狀及量。注意觀察尿量，準確記錄出入量。

4.心理護理：對于大量出血的病人應注意陪同和照顧,及時處理不適癥狀,使其有安全感。及時消除血跡,向病人及其家屬解釋各項檢查、治療的目的,以減輕恐懼心理:

5.三(四)腔管的護理：對肝硬化引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血者,可應用氣囊壓迫止血。

(1)插管前應配合醫生做好插管的準備工作,向病人解釋操作的全過程、目的、配合方法等,以減輕病人的恐懼心理,取得更好的配合。

(2)仔細檢查三(四)腔管-確保管腔通暢,氣囊無漏氣,然后抽盡囊內氣體,備用。

(3)協助醫師進行插管,盡量減少病人的不適感。同時插管后在病人床前備有剪刀,以防氣囊破裂而造成的窒息,緊急搶救使用。

(4)留置三(四)腔管期間,應定時測氣囊內壓力,以防壓力不足達不到止血目的,或壓力過高壓迫組織引起壞死。當胃囊充氣不足或破裂時,食管囊可向上移動,阻塞于喉部而引起窒息,觀察有無突然發生的呼吸困難或窒息表規。

(5)定時抽吸食管引流管、胃管,觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀顏色及量。

(6)放置三(四)腔管24小時后應放氣數分鐘再注氣加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應用氣囊壓迫一般以3~4天為限,繼續出血者可適當延長。

(7)保持插管側鼻腔的清潔濕潤,每日向鼻腔內涂抹液狀石蠟,以保護鼻黏膜

(8)出血停止后,放出囊內氣體,繼續觀察24小時,未再出血可考慮拔管。拔管前口服石蠟油20~30ml,潤滑黏膜和管、囊外壁,抽盡囊內氣體,以緩慢、輕巧的動作拔管。

6.飲食護理：對急性大出血病人應禁食對少量出血,無嘔吐、無明顯活動出血病人,可選用溫涼、清淡無刺激性流食。止血后應給予病人營養豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食。同時應囑咐病人定時進餐,避免過饑、過飽,避免食用過冷、過熱食物,避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。

7.根據病人文化水平及對疾病的了解程度,采取適宜的方法,向其介紹有關預防上消化道出血的知識,以減少出血的危險。告知病人要遵從醫囑,不要濫用處方以外的藥物,同時注意調整生活起居,不要

（責任編輯：中大編輯）