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護(hù)士資格證考試基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)復(fù)習(xí)講義：第一節(jié)（1.1）

第一章　基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第一節(jié)　護(hù)理程序

一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的工作方法和思想方法。

護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來(lái)源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問(wèn)題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架;層次需要論為估計(jì)病人健康狀況、預(yù)見(jiàn)病人的需要提供了理論依據(jù);信息論賦予護(hù)士與病人交流能力和技巧的知識(shí)，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行;解決問(wèn)題論為確認(rèn)病人健康問(wèn)題，尋求解決問(wèn)題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。

二、護(hù)理程序的步驟

護(hù)理程序分為五個(gè)步驟，即護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

(一)護(hù)理評(píng)估

評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過(guò)與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過(guò)程。評(píng)估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^(guò)程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估，以便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。因此，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程之中。

1.收集資料的目的

(1)為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)。

(2)為制訂合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

(3)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。

(4)積累資料，供護(hù)理科研參考。

2.資料的類型 根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺(jué)的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過(guò)與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

(2)客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

3.資料的來(lái)源

(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來(lái)源

1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

4)醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

4.資料的內(nèi)容

(1)一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)的支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時(shí)間等。

(2)過(guò)去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過(guò)敏史、婚育史等。

(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。

(4)護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽(yáng)性體征。

(5)心理社會(huì)狀況：如性格開朗或抑郁、多語(yǔ)或沉默，情緒有無(wú)緊張、恐懼、焦慮心理，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)或態(tài)度，對(duì)康復(fù)有無(wú)信心，對(duì)護(hù)理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對(duì)病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。

5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護(hù)理體檢、交談(詢問(wèn)病史)、查閱。

(1)觀察：觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

1)視覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

2)觸覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

3)聽覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

4)嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

(2)護(hù)理體檢：護(hù)理體檢是評(píng)估中收集客觀資料的方法之一，是護(hù)士通過(guò)視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。

(3)交談：護(hù)士通過(guò)與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。

1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺(jué)放松，壓力較小。

2)說(shuō)明交談的目的和所需要的時(shí)間：護(hù)士在交談開始前應(yīng)先向病人說(shuō)明交談的目的、交談所需要的時(shí)間，使病人有思想準(zhǔn)備。

3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題：①護(hù)士應(yīng)事先了解病人的資料，準(zhǔn)備交談提綱，按順序引導(dǎo)病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過(guò)去健康狀況及心理、社會(huì)情況等;②病人敘述時(shí)，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識(shí)地引導(dǎo)病人抓住主題，對(duì)病人的陳述或提出的問(wèn)題，應(yīng)給予合理的解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等;③交談完畢，應(yīng)對(duì)所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見(jiàn)，向病人致謝。

(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。

6.資料的整理與記錄

(1)資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類整理，并檢查有無(wú)遺漏。

(2)記錄

1)收集的資料要及時(shí)記錄。

2)主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語(yǔ)言，并加引號(hào)。

3)客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，所描述的詞語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確，應(yīng)正確反映病人的問(wèn)題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。

(二)護(hù)理診斷

1.護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制訂的。

2.護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。

(1)名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的概括性描述。分為以下類型：

1)現(xiàn)存的：是指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”。

2)危險(xiǎn)的：是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生問(wèn)題，如“有……的危險(xiǎn)”。

3)健康的：是個(gè)人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述方式為“潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

(2)定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。

(3)診斷依據(jù)：是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問(wèn)題時(shí)必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)的病史?？煞譃椋罕匾罁?jù)，即做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù);主要依據(jù)，即做出某一護(hù)理診斷通常需具備的依據(jù);次要依據(jù)，是對(duì)做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。

(4)生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

3.護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素：?jiǎn)栴}(P)，即護(hù)理診斷的名稱;相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來(lái)陳述;癥狀和體征(S)。又稱為PES公式。

4.書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

(1)護(hù)理診斷所列問(wèn)題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，對(duì)相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。

(2)一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。

(3)避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

(4)護(hù)理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

(5)確定的問(wèn)題必須是用護(hù)理措施能解決的問(wèn)題。

(6)護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

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