答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 D

【答案解析】

脊髓下端在胎兒期位于第2腰椎下緣，4歲時(shí)上移至第1腰椎。

2、

【正確答案】 D

【答案解析】

當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時(shí)，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

3、

【正確答案】 A

【答案解析】

當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時(shí)，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

4、

【正確答案】 E

【答案解析】

5、

【正確答案】 D

【答案解析】

確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。以乳膠顆粒凝聚試驗(yàn)為基礎(chǔ)的多種免疫學(xué)方法可檢測(cè)出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對(duì)涂片和培養(yǎng)未能檢測(cè)到致病菌的患者診斷有參考價(jià)值。

6、

【正確答案】 D

【答案解析】

患腦膜炎時(shí)，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見(jiàn)于治療不當(dāng)或治療過(guò)晚的病人，尤其多見(jiàn)于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見(jiàn)的引起梗阻性腦積水的原因。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】

新生兒化膿性腦膜炎，腦膜刺激征不明顯，原因是顱縫及前囟未閉，對(duì)顱壓升高起緩沖作用。主要表現(xiàn)：眼神發(fā)直，抽搐，前囟膨隆，觸之緊張感，顱縫增寬，提示顱壓已明顯升高。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】

9、

【正確答案】 E

【答案解析】

地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，防止神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞受破壞和水腫發(fā)生，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外水電解質(zhì)平衡，抗氧化，清除自由基，以減輕腦水腫。主要用于腦梗死腦水腫。

10、

【正確答案】 E

【答案解析】

嬰幼兒(2歲以下)因顱骨縫及囟門(mén)未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無(wú)腦膜刺激征，但前囟門(mén)飽滿有助診斷。

11、

【正確答案】 A

【答案解析】

肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素20萬(wàn)～40萬(wàn)U/ (kg·d)。

12、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎，存在菌血癥，細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。故選項(xiàng)D不正確。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】

氯霉素的主要不良反應(yīng)是抑制骨髓造血機(jī)能。

癥狀有二：一為可逆的各類血細(xì)胞減少，其中粒細(xì)胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)停藥，可以恢復(fù);二是不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見(jiàn)，但死亡率高。此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無(wú)直接關(guān)系。可能與氯霉素抑制骨髓造血細(xì)胞內(nèi)線粒體中的與細(xì)菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。

14、

【正確答案】 A

【答案解析】

致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬(wàn)古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

15、

【正確答案】 B

【答案解析】

抗生素治療

(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感且能較高濃度透過(guò)血腦屏障的藥物。急性期要靜脈給藥;做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見(jiàn)致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟 200mg/(kg·d)，或頭孢曲松100mg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素20～40mg/ (kg·d)。對(duì)β-內(nèi)酞胺類藥物過(guò)敏的患兒，可改用氯霉素50～100mg/(kg·d)。

16、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎：血培養(yǎng)化膿性腦膜炎時(shí)，血培養(yǎng)不一定獲陽(yáng)性結(jié)果，但仍是明確病原菌的重要方法。新生兒化膿性腦膜炎的血培養(yǎng)陽(yáng)性率甚高。也可以這樣理解新生兒抵抗力最低，自身免疫沒(méi)有建立，故陽(yáng)性率就最高。

17、

【正確答案】 C

【答案解析】

2/3以上的患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起，2個(gè)月以下的幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭氏陰性細(xì)菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見(jiàn)。

18、

【正確答案】 C

【答案解析】

新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的病因是大腸桿菌，感染多來(lái)自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

19、

【正確答案】 A

【答案解析】

多數(shù)化腦是由于體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚)的致病菌通過(guò)血行播散至腦膜。

20、

【正確答案】 E

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)

21、

【正確答案】 E

【答案解析】

腦脊液致病菌檢查，確診致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義。

二、A2

1、

【正確答案】 D

【答案解析】

注意是新生兒，出現(xiàn)這樣的前提，首先考慮的細(xì)菌就是大腸桿菌。新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的病因是大腸桿菌，感染多來(lái)自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】

顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見(jiàn)癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長(zhǎng)短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個(gè)月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴(kuò)大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進(jìn)行性增大。正常嬰兒在最早六個(gè)月頭圍增加每月1.2～1.3cm，本癥則為其2～3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴(kuò)大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時(shí)常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺(jué)障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

3、

【正確答案】 D

【答案解析】

患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔不等大，要急需降顱壓。

4、

【正確答案】 C

【答案解析】

腦膜刺激征：以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如Kernig征(克氏征)和Brudzinski征(布氏征)陽(yáng)性。

5、

【正確答案】 C

【答案解析】

肺炎雙球菌感染后大量纖維蛋白及膿性滲出物覆蓋大腦半球表面，很快形成粘連，并發(fā)硬腦膜下積液、積膿、腦室梗阻擴(kuò)大、腦積水繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

6、

【正確答案】 C

【答案解析】

細(xì)菌性的腦膜炎都是首選腦脊液檢查，化腦也不例外。

7、

【正確答案】 E

【答案解析】

嬰兒化膿性腦膜炎，已驚厥三次，說(shuō)明顱壓明顯增高，

化腦的治療原則是：①病因治療，選擇敏感抗生素;②可適當(dāng)應(yīng)用激素，減輕腦水腫及細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng);③對(duì)癥處理，如降溫;④保證足夠液體及熱量;⑤顱壓增高時(shí)用20%甘露醇;⑥禁忌抽腦脊液降顱壓，可引起腦疝，呼吸、心跳停止。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】

考慮是化膿腦膜炎應(yīng)該選用頭孢藥物治療，對(duì)三種較常見(jiàn)的病原體及有效的抗生素。

9、

【正確答案】 C

【答案解析】

患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識(shí)障礙，故應(yīng)首先進(jìn)行腦脊液檢查。

10、

【正確答案】 E

【答案解析】

化膿性腦膜炎，約30%～60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬腦膜下積液，1歲以下患兒較多見(jiàn)。多發(fā)生在化腦起病后48～72小時(shí)后，臨床特征是化腦積極治療過(guò)程中體溫不降，或退而復(fù)升;病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大等。

11、

【正確答案】 E

【答案解析】

硬腦膜下積液：頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液。

12、

【正確答案】 D

【答案解析】

并發(fā)硬腦膜下積液：在化腦有效治療48～72小時(shí)后，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，而體溫持續(xù)不退或體溫下降后再升高，或病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、高熱、抽搐、前囟飽滿或隆起，或顱內(nèi)高壓的癥狀，顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。與題干“抗生素10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又出現(xiàn)發(fā)熱。抽搐，前囟飽滿,顱縫分離”的臨床表現(xiàn)相符。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】

患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識(shí)障礙，故應(yīng)首先進(jìn)行腦脊液檢查。

三、A3/A4

1、

<1>、

【正確答案】 B】

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

高熱驚厥的診斷要點(diǎn)：6個(gè)月至3歲;驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時(shí);發(fā)作前后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。

<3>、

【正確答案】 B

【答案解析】

1.一般治療

(1)保持安靜及呼吸道暢通。防治誤吸及窒息。防止咬傷及骨關(guān)節(jié)損傷。

(2)嚴(yán)重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。保持安靜，禁止一切不必要的刺激。

2.止驚治療

(1)首選地西泮:0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)靜注(每分鐘1.2mg),5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)。肛門(mén)灌腸，同樣有效，但肌注吸收不佳，最好不用。

(2)苯巴比妥：常用于熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)。靜滴給藥，首次負(fù)荷量為15～20mg/kg，最大量為1g，靜滴速度<1mg/(kg·min)，用藥后10～20分鐘起效，但腦濃度平衡需1小時(shí)以上;12～24小時(shí)后開(kāi)始維持量3～5mg/kg·d，2次/日。亦可肌注給藥，5～10mg/kg·次，最大量不超過(guò)0.2g/次。主要副作用為呼吸抑制。

2、

<1>、

【正確答案】 C

<2>、

【正確答案】 C

<3>、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)異常，對(duì)硬腦膜下積液，最重要的診斷穿刺，即可診斷。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。

3、

<1>、

【正確答案】 B

【答案解析】

熱性驚厥是小兒期最常見(jiàn)的驚厥性疾病，發(fā)作與發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān)。患兒4歲，于熱驚厥高發(fā)年齡，反復(fù)發(fā)熱抽搐，發(fā)作前后一般情況好，有熱驚厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，考慮為熱性驚厥，但患兒一次熱程中抽搐2次，考慮為復(fù)雜性熱性驚厥。

<2>、

【正確答案】 D

【答案解析】

對(duì)于正在驚厥患兒，立即靜脈注射有效足量抗驚厥藥物，迅速止驚首選地西泮(安定)0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)緩慢靜注，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)。

<3>、

【正確答案】 A

【答案解析】

對(duì)于復(fù)雜性熱性驚厥患兒，若腦電圖出現(xiàn)癲癇波發(fā)放，可能提示癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)。

<4>、

【正確答案】 A

【答案解析】

此患兒發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均符合熱性驚厥診斷，為復(fù)雜性。患兒正處于驚厥發(fā)作時(shí)，首要處理需立即止驚，地西泮起效最快，作為首選，如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可考慮給予甘露醇、地塞米松等減輕腦水腫。腦電圖檢查對(duì)于判斷有無(wú)大腦異常放電，選擇預(yù)防方法很重要，一般熱退后2周行腦電圖檢查。患兒為復(fù)雜型熱驚厥，有復(fù)發(fā)傾向，間歇短程法適用于此患兒的預(yù)防，發(fā)熱開(kāi)始時(shí)口服地西泮0.3mg/(kg?d)，分3次服用。

四、B

1、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

病原菌明確后的抗生素選擇：應(yīng)參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

1)肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素20萬(wàn)～40萬(wàn)U/ (kg·d)。

2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對(duì)青霉素依然敏感，故首選取選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉者需選用上述第三代頭孢菌素。

3)流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨芐西林200kg/(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。

4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬(wàn)古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

<3>、

【正確答案】 C

2、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 D

<3>、

【正確答案】 C

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)

3、

<1>、

【正確答案】 A

【答案解析】

硬膜下積液是小兒化膿性腦膜炎常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

<2>、

【正確答案】 B

【答案解析】

結(jié)核性腦膜炎可引起7.3.4.6.2對(duì)顱神經(jīng)障礙的癥狀，面神經(jīng)是第7對(duì)腦神經(jīng)。

<3>、

【正確答案】 C

【答案解析】

可引起菌血癥細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。

4、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)

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