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[案例15]2001年3月7日16時20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經濟損失61萬元。經調查查證，這是一起CO中毒特大責任事故。

事故及搶救經過：

2001年3月6日晚9點左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業的12名工人，發現巷道內有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊負責人王中會(事故中死亡)匯報了情況。其他4人在9中段工作，因風鉆有足夠新鮮風供應未受其影響。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。王中會騎摩托車到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負責看護岳渡坑口)一同進岳渡巷查找故障，發現巷道內約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經半小時撲救，將冒頂著火段外側明火撲滅。

3月7日上午民丁隊主管生產負責人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時中班上班后，民工隊另一管生產的負責人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領民工汗文華(樊景超的內弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內已進入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國印(事故中死亡)發現后，通過電話報告了在地面的工中會。王中會立即帶領3名民工下井尋找。

此前，井下4點班工人上班途經岳渡巷與a中段之間的暗斜井時，鮑開朝(民工、風鉆手)CO中毒暈倒，當班工人馬上用礦車把他送到地面。同時在井下展開搶救工作。

3月7日下午4時30分左右，井下第一名CO巾毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井開展搶救。同時，岳渡村五坑口負責人之一閻社召一面派人到醫院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊報警。17時50分左右，靈寶市醫院急救中心兩輛救護車，6名醫護人員趕到五坑口，對CO中毒人員實施搶救。18時03分，靈寶市消防大隊趕到現場，簡單了解情況后于18時15分向110報警。同時，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車送往醫院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發平、孫國印4人死亡。其余16人經搶救脫險。

靈寶市110報警服務臺接報后，立即報告靈寶市委、市政府。18時50分左右，靈寶市四大班子領導和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現場，立即制定緊急救護方案，對救護工作進行了統一部署，遏制了民丁盲目營救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰士由1名民工帶隊分三組連環保險下井偵察。到達8中段平巷西段，未發現死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO巾毒，被其他消防戰士搶救返回地面，經搶救脫險。20點30分，三門峽市委、市政府領導和有關部門負責人也趕到現場，聽取現場搶救情況匯報后，因對井下情況不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進入事故礦井。同時指示，調動三門峽市礦山救護隊開展井下救護工作。

三門峽市煤管局礦山救護隊于3月7日23時左右接報后，救護隊王來法副隊長帶領6名救護隊員于3月8日凌晨2時30分趕到事故現場(救護隊書記盧寶民和隊長李建民隨后乘吉普車趕到)查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時左右由下來法帶領全體救護隊員人井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺以東240m左右發現第一具尸體，再向東180m左右范圍內相繼發現5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發現傷亡人員。救護隊員下井后，岳渡村副主任嚴居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協商如何瞞報這起事故，最后達成一致意見。5時30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護情況，途中王玉紅向李建民表達了這種請求。李建民表示同意，并指示救護隊員把6具尸體留在井下。救護隊員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺處。這6具尸體分別是王中會、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護隊員返回地面后，李建民按照嚴居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現場的李少白、張世忠副市長和有關部門的領導匯報偵察情況時，隱瞞了井下發現6具尸體這一事實。為此，岳渡村多付救護隊6000元。

試分析事故原因，提山整改措施，并從中得到什么經驗教訓。

答案：

事故原因：

1.經營方岳渡村及直接承包人馬長江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發生的首要原因。

2.岳渡巷長年失修，750m砂卵石構造段部分木支護腐朽，導致冒頂;冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點兩側5～8m巷道上部沙石冒落，致使通風不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

3.民工缺乏安全知識，盲目無序地進行搶救，是這起事故傷亡擴大的直接原因。

4.經營方岳渡村及直接承包人馬長江無安全資質，不具備安全生產條件，對礦工不進行安全知識教育、培訓，特種作業人員無證上崗，安全生產制度不健全，是這起事故發生的管理原因。

5.義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

6.靈寶市黃金礦山管理部門主持協調礦山企業，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產資質的岳渡村經營;聽任岳渡村將經營權轉讓給村長馬長江，進而馬長江又將礦山采掘工程發包給既無法人資格，又無安全生產資質的民工隊，也是這起事故的管理原因。

7.靈寶市在發展地方經濟中，忽視安全生產。受地方保擴主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業秩序整頓成果，聽任在整頓中巳被取締的非法礦井重新啟用，違法開采;聽任個體礦主違反國家規定進行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產秩序出現新的混亂局面。近年來江總書記、中央、省委、省政府領導就安全生產問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實得不徹底。特別是洛陽“12.25”特大火災事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時制止。以上問題是這起事故深層次管理原因。

整改措施：

1.立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

2.徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

3.義寺山金礦五坑口必須建立獨立的、完善的通風系統，對井下巷道工程和采掘設備、設施進行一次全面維修，建立健全各項安全規章制度和安全生產責任制，達到安全生產條件后方可恢復生產。

4.義寺山金礦恢復生產前，要按規定對礦山職工進行全員培訓，特種作業人員應通過有關部門培訓，經考試合格后持證上崗。

5.黃金礦山安全生產管理部門和監督部門要盡職盡責，加強黃金礦山安全管理和監督，要鞏固黃全礦山礦業秩序整頓成果，督促黃金礦山對事故隱患進行整改，實現安全生產。

6.靈寶市應對本地區礦山采掘工程承包單位和個人進行全面清理整頓，堅決取締不具備安全資質的施工隊伍。

7.認真貫徹國家關于職工傷亡事故報告規定，及時、如實上報傷亡事故，杜絕瞞報現象的發生。

8.立即在三門峽市范圍內組織一次非煤礦井通風管理專項檢查。所有非煤礦井必須實行機械通風;必須配備技術人員，并由其及時調整通風系統，調節風量并繪制全礦通風系統圖;必須配備檢測井下空氣成分的儀器并建立健全檢測制度。

9.靈寶市要從這起事故中吸取教訓，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關閉非法礦井，避免死灰復燃。在黃金礦山管理工作中要嚴格執行國家關于黃金礦產開發的有關規定，取締個體礦山。在安全生產管理工作中要認真貫徹黨和國家安全生產方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產出現混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發生。

對這起事故的反思：

透過這起事故，我們發現礦山安全監督管理部門也存在一定責任，盡管未受到處分，也應從中吸取教訓。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未加制止。其二，沒有認真開展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發包給沒有安全資格的施工單位，這一現象在靈寶泛濫成災。其三，對靈寶市的支柱行業黃金礦山一直存在的自然通風問題，從來未加制止和整改。其四，對省經貿委年初發出的《關于進一步加強非煤礦山安全生產工作的通知》貫徹不力。特別沒有按通知要求開展通風和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無所知。從客觀上講，靈寶市勞動部門安全科僅有2人，開展多項業務，礦山監督人員嚴重不足，無力全面開展工作。但以上不作為行為也是絕對不容發生的。由此，不難發現，機構建設和人員配備的重要性。這一問題如果在下步機構改革中得不到解決，加強監督管理將成為一句空話。

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（責任編輯：中大編輯）

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