案例分析題

某年7月某日12時左右，某區甲交通管理站一輛裝運乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經某飯店，駕駛員和押運員離車用餐。約20 min后，在烈日的暴曬下，1只200 kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導致現場附近108人中毒，先后送至區中心醫院救治。

事故發生日，當地平均氣溫為35℃，最高溫度為38.7℃。

事故發生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200 kg，4只為50 kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經稱重發現，有1只200 kg瓶內尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運員持有相關證件。鋼瓶運輸過程沒有遮陽措施。

氣瓶充裝時間為事發前8日，充裝單位沒有相關瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關瓶號記錄，也沒有現場卸液氨操作的相關記錄，無法真實反映卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。

滿液氣瓶于事發日9時30分左右到達用戶作業現場，卸氨后約11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20 min;卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現問題，便將卸液導管接在了上方的氣相接口上，連接導管用時10多分鐘，然后用了近1 h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統的閥門進行操作，以瓶體結霜為確認液氨是否卸完的依據。用戶無卸液計量設施，儲槽液位計模糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統壓

縮機工作的情況下，存在操作失誤導致系統內液氨倒灌至鋼瓶的條件。

在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發現4處檢驗鋼印，最早的檢驗鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗單位管理混亂，也不排除是不具備資質的非法檢驗單位。

破口呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710 mm，寬約50 mm，距下焊縫約410 mm.破口中央在縱焊縫的熱影響區近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1 mm.筒體周長約1 978 mm，破口最大處筒體周長約2030 mm.

事故瓶外表面腐蝕較嚴重，瓶體表面存在大量點狀腐蝕，尤其是近焊縫處。

對事故瓶筒體進行測厚、金相、磁粉、射線、化學、母材和焊縫機械性能等檢驗和試驗，未發現嚴重超標缺陷。

請分析事故原因。

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（責任編輯：中大編輯）

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